江西某热电联产项目“9·8” 高处坠落事故调查报告
转载-鹰眼研究。
2019年9月8日12时10分许，徐州腾龙钢构科技有限公司（以下简称腾龙钢构公司）在赛得利（中国）纤维有限公司热电联产项目主厂房和干煤棚网架钢结构工程以下简称(网架钢结构工程)施工时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约 114万元。
接事故报告后，濂溪区委、区政府高度重视，区委常委、区政府党组成员唐建宇第一时间赶到现场，亲自调度。区公安分局、区应急局、区住建局、区化纤基地办等有关单位人员迅速来到事故现场，组织应急救援和善后处理等工作。区住建局对事故发生单位腾龙钢构公司下达了停产整改指令。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，区政府成立了以区应急局局长李国兴为组长，区公安分局、区应急局、区人社局、区发改委、区住建局、区总工会、区化纤基地办等单位有关人员为成员的徐州腾龙钢构科技有限公司“9·8”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）进行事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过，事故原因及人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程项目情况
该项目为赛得利（中国）纤维有限公司热电联产项目主厂房和干煤棚网架钢结构工程，。工程内容为热电联产项目汽机主厂房和干煤棚钢结构工程的全部工作，项目总造价13950000.00元.其中干煤棚屋面长度215m、宽45m，为空间网架结构形式，采用钢筋混凝土排架结构支承，设计安装完成后底部高度22.5m、顶部高度25m，采用吊机起步空中散装法安装。
（二）项目建设单位、施工单位及监理单位基本情况
1、项目建设单位：项目建设单位为赛得利（中国）纤维有限公司（以下简称赛中国公司），成立于2017年6月02日，统一社会信用代码91360400MA360UAX3D；企业类型：有限责任公司（外国法人独资），住所为江西省九江市濂溪区姑塘镇，法定代表人张文涛，注册资本140000万元人民币。经营范围为差别化化学纤维的生产、销售：非织造布制造、销售：产业用纺织制成品制造、销售；副产品的销售；提供货物装卸服务：货物和技术的进出口。
2、项目施工单位：徐州腾龙钢构科技有限公司，成立于2016年10月12日，统一社会信用代码91320300MA1MX4894F；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），为钢结构工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包叁级单位，住所为徐州市泉山经济开发区时代大道腾飞路2号，法定代表人李金春，注册资本3060万元人民币。经营范围为钢结构工程技术研发，技术服务；钢结构工程、网架工程设计、施工；建筑幕墙工程、膜结构工程、室内外装饰工程设计施工；钢结构件制造、销售；地基与基础工程、防腐保温工程、桥梁工程施工；自营和代理各类商品及技术的进口业务等。《安全生产许可证》颁发单位为江苏省住房和城乡建设厅，编号：（苏）JZ安许可证字[2017]900487，许可范围建筑施工。2018年10月30日，赛中国公司与腾龙钢构公司签订了VF114-115年产100万吨差别化学纤维项目(一期、二期50万吨) 《热电联产主厂房和干煤棚网架钢结构工程施工承包合同》，施工合同开工日期2018年12月1日，完成合同规定的全部工作日期：2019年03月30日。
3、项目监理单位：江西省瑞林建设监理有限公司（以下简称瑞林监理公司），成立于1993年05月31日，统一社会信用代码913600001582968B,企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所江西省南昌市红谷滩新区红角洲前湖大道888号，法定代表人杨小伟，注册资本陆佰万元整。工程监理资质证书发证单位：中华人民共和国住房和城乡建设部，证书编号：E136001804-4/1，资质等级：综合监理甲级。监理合同签订时间2017年11月24日。项目总监理工程师为游子平，注册号36006779，注册监理工程师注册执业证书编号00455906。
(三) 死亡人员情况
陈祥凤，男，1989年生，江苏省沛县人，徐州腾龙钢构科技有限公司安装工人，该高处坠落事故死者。
二、事故发生经过、救援和报告情况
（一）事故发生经过
2019年8月14日，干煤棚东部墙体部分施工已经完成，腾龙钢构公司使用经广州联润劳务派遣有限公司中介的人员进入赛中国公司干煤棚工地，开始干煤棚东部钢结构网架31—33轴部分安装准备工作。9月7日，进行了钢结构网架主体部分的地面组装。9月8日早晨7点15分左右，三台吊机进入干煤棚东部工地，其中两台80T吊机在干煤棚内作为主吊，一台25T吊机在干煤棚南墙外侧吊运散装杆件。9点50左右，钢结构网架主体部分完成捆绑，经过试吊后，由两台主吊平衡起吊，吊至标高22.5m处，再经过1小时左右的整体就位，放置到干煤棚东端的支承混凝土排架上，网架北端架在北墙上，东端架在东墙上，南端距离南墙近6米，需进行散装。两台主吊不脱钩，仍然保持起吊状态。随后工人陈祥凤、王子豪、陈祥月、连稳从中化三建进行墙体施工时遗留的脚手架上到干煤棚北侧墙体圈梁上方的天沟，沿天沟向东来到干煤棚东端的钢结构网架处，再从东端圈梁向南走到钢结构网架前端，安装工人佩戴五点双钩式安全带，头戴安全帽，对预留的距离南墙近6米长网架部分进行散装。由于钢杆件管径较大，安装工人将安全带的两个带钩对扣套在杆件上作业。当安装到南墙附近时，工人陈祥凤站在南墙第32轴处最上面的圈梁上，安全带带钩双钩对扣套在网架上管径60mm的下弦杆上，下弦杆与南墙平行、靠近南墙内侧、位于圈梁平面上方约30mm。12点10分左右，在作业过程中，陈祥凤失去平衡、向南墙外倾倒，由于安全带带钩脱钩，自高度22.5m的南墙圈梁上坠落至地面受伤，经120现场抢救无效死亡。
（二）事故救援、报告和善后情况
事故发生后，腾龙钢构公司安全员熊发明立即拨打了120、110，120救护车15分钟左右赶到现场，随后110也赶到。120进行了约40分钟现场抢救后，宣告陈祥凤死亡。区住建局、区应急局接到事故报告后于当天下午2点左右赶到现场了解情况 ，区委常委、区政府党组成员唐建宇也赶到现场指导事故善后工作。赛中国公司向濂溪区应急局书面报告了事故情况。。濂溪区应急局及时在国家应急部综合统计直报系统进行了网上直报并向市应急局上报了事故快报。
劳务派遣单位广州联润劳务派遣有限公司与死者陈祥凤妻子卓圆圆、父亲陈加洋签订了赔偿《和解协议》。
三、事故原因
（一）直接原因
工人陈祥凤等人无登高作业特种作业资格证违规登高作业，违反劳动保护用品使用规定，佩戴安全带不按双带双钩、高挂低用的使用方法，而是将安全带双钩对扣套在身体下方的网架下弦杆上，实际从规定的双保险变成单保险。陈祥凤身体失去平衡时对扣的安全带带钩松脱，导致陈祥凤坠落死亡。陈祥凤等违规冒险作业是导致事故发生的直接原因。
（二）主要原因
腾龙钢构公司安全措施不到位。对搭设脚手架、设立生命线等措施不执行或执行不到位。施工时未按施工方案规定搭设脚手架和设立生命线，使用尚未拆除完毕的中化三建前期施工用的脚手架，只在北墙第二道圈梁上方设立了生命线，包括南墙在内的其他区域则未设立，使安装工人无法按正确方法固定安全带带钩，构成严重安全隐患。
（三）间接原因
1、腾龙钢构公司安全生产规章制度、安全生产责任制不健全,安全生产主体责任落实不到位。
腾龙钢构公司虽然制定了一系列安全生产规章制度，但缺少隐患排查治理制度、生产安全事故管理制度，安全生产责任制不健全。法人代表、总经理及部门安全生产职责不明。部分制度与公司实际情况不符。公司特种作业人员管理制度、安全生产教育培训制度中虽然提及安全科，但实际并未设立安全科。安全生产检查制度 “第四条 定期安全生产检查”中“一、公司相关部门配合总公司进行系统内安全生产检查，每年一次”、“二、公司原则上每年进行不少于两次安全生产检查，检查工作在公司安全生产委员会的领导下，有安全生产管理部门组织，相关部门参加组成安全生产检查组”也与公司实际脱节。有关规章制度不执行，如公司有包含登高作业在内的特种作业管理制度，但登高作业人员无一有证。以上情况既反映了该公司高层对安全生产工作的不重视，重生产、轻安全，公司安全管理混乱。
2、徐州腾龙公司安全生产检查与隐患排查治理不到位。
公司无隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。安全检查制度泛化，无针对性。对长期存在的登高作业人员无证违规作业等问题视而不见，对工人不按规定佩戴使用安全带等劳动防护用品的情况放任不管，导致现场安全隐患严重。
3、 腾龙钢构公司安全培训教育流于形式。
虽然按照企业员工“三级”安全教育的要求，公司安排了员工安全培训教育，但是未根据公司各岗位的特点制定培训内容，培训内容简单划一，部分员工考核存在代考情况。登高作业人员未经专业培训考核无证上岗。致使员工缺乏安全防范和风险意识，盲目冒险施工。
4、 瑞林监理公司安全监理不到位。
瑞林监理公司在监理工作中忽视安全监理，在编制的赛得利（中国）纤维有限公司热电联产项目建筑及安装工程《网架施工监理实施细则》中对安全监理只字未提，整个赛中国项目仅配备一名安全监理。对网架钢结构工程存在的违规发包、未按照安全管理相关规定及专项施工方案施工、未设置生命线等违规行为既未采取有效措施予以制止，也未及时向建设主管部门反映，只是在事故发生后向住建部门出具了一份书面说明。对网架安装施工作业未进行现场监理。
5、 赛中国公司没有按规定分包，安全管理工作不到位。赛中国公司作为业主责任单位，违反《中华人民共和国建筑法》及住房和城乡建设部《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》相关规定，将网架钢结构工程施工分开发包，存在重大安全风险隐患。对承包单位的安全生产工作协调管理不力，对腾龙钢构公司存在的安全措施不到位、违规施工等问题未及时发现和督促整改。对中化三建公司与腾龙钢构公司在同一区域内作业未进行有效协调。
四、事故性质
综上所述，事故调查组认为“9·8”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故责任人员和责任单位的处理建议
依据调查事实，对事故责任作出如下划分并提出相应的处理建议：
（一）对事故责任人员的处理建议
1、陈祥凤，男，30岁，江苏省沛县人，腾龙钢构公司安装工人，该高处坠落事故死者，安全意识意识淡薄，无登高作业资格证违规作业，在作业过程中未按规定正确佩戴使用安全带，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。
2、李世强，男，32岁，江苏省徐州市铜山区人，腾龙钢构公司安装班组长，工地违规施工的直接组织者，对事故地发生负有直接管理责任，建议腾龙钢构公司按照公司奖惩制度予以处理。
3、熊发明，男，33岁，贵州省遵义县人，腾龙钢构公司网架钢结构工程项目部安全员。未认真履行安全生产管理职责，安全生产检查与隐患排查治理不到位、安全培训教育不到位，未对违规施工进行制止，对事故地发生负有管理责任，建议腾龙钢构公司按照公司奖惩制度予以处理。
4、宋鸿利，男，41岁，江苏省徐州市铜山区人，腾龙钢构公司网架钢结构项目经理。履行安全生产管理职责不到位，对项目工地违规施工、隐患排查治理不到位、安全教育培训流于形式负有直接管理责任，腾龙钢构公司按照公司奖惩制度予以处理，建议建设部门按照有关规定进行处理。
5、罗辉，男，40岁，江苏省徐州市鼓楼区人，腾龙钢构公司总经理全面负责公司安装、施工等业务。履行安全生产管理职责不力，未采取有效措施制止和纠正赛中国公司网架钢结构工程违规施工、隐患排查治理及安全教育培训不到位等行为负有管理责任，对事故地发生负有领导责任，建议腾龙钢构公司按照公司奖惩制度予以处理。
6、李金春，男，51岁，江苏省徐州市鼓楼区人，腾龙钢构公司法定代表人，全面负责公司的生产、经营、安全管理等方面工作，对公司存在的安全生产制度不健全、责任制不落实、管理人员履职不力，安全生产管理混乱、违规冒险施工、隐患排查治理不到位，全教育培训不到位、针对性不强、职工不能正确辨识作业岗位存在的危险因素等问题，负有第一责任人的责任，建议由濂溪区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定予以处罚。
7、游子平，男，50岁，江西省九江市浔阳区人，瑞林监理项目总监理工程师，履行安全监理职责不力，对赛中国网架工程违规施工未有效制止，违反了《安全生产法》第二十三条第一款的规定，对事故地发生负有监管责任。建议瑞林监理公司按照公司奖惩制度予以处理。
8、彭竹涛，男，45岁，瑞林监理公司副总经理兼九江分公司负责人，受公司总经理杨小伟委托全权处理赛中国热电联施工监理工程的一切事务，履行安全监理职责不力，对赛中国网架工程违规施工未有效制止，对项目安全监理工作不单位负主要领导责任，建议由濂溪区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定予以处罚。
9、龙凯，男，48岁，赛中国公司安环部经理，全面负责项目的现场安全生产管理工作，未认真履行安全生产管理职责，安全生产检查与隐患排查治理不到位，未对违规施工进行制止，对事故地发生负有管理责任，建议赛中国公司按照公司奖惩制度予以处理。
10、徐立，男，34岁，赛中国公司项目电厂区域项目建设总负责人，受公司法定代表人张文涛委托，全面负责电厂区域项目建设，对项目不按规定分包、安全生产检查与隐患排查治理不到位、对中化三建公司与腾龙钢构公司在同一区域内作业未进行有效协调，对事故发生负有主要管理责任，建议由濂溪区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定予以处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
1、腾龙钢构公司安全生产制度不健全、责任制不落实、管理人员履职不力，安全生产管理混乱、违规冒险施工，隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位，造成了“9·8”高处坠落事故地发生，是事故的主体责任单位，建议由濂溪区应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定予以处罚。建议建设主管部门根据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条的规定予以处罚。
2、瑞林监理公司安全监理不到位，对赛中国公司网架钢结构工程不按规定分包、安全管理不到位，腾龙钢构公司、未按照安全管理相关规定及专项施工方案违规冒险施工、安全措施不到位等违规行为未采取有效措施予以制止，对网架安装施工作业未进行旁站监理，安全监理不到位，是事故监理责任主体单位。违反了《安全生产法》第二十三条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款的规定。建议由濂溪区应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定予以处罚。建议由建设主管部门根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条的规定予以处罚。
3、赛中国公司不按规定分包、履行安全管理责任不到位，对承包单位的安全生产工作协调管理不力，对腾龙钢构公司存在的安全措施不到位、违规施工等问题未及时发现和督促整改，对中化三建公司与腾龙钢构公司在同一区域内作业未进行有效协调，建议由有关部门按相关规定进行处理。
六、事故防范和整改措施建议
全区上下要认真吸取事故教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任，加强安全生产管理工作，杜绝事故的再次发生。
1、腾龙钢构公司要强化法律意识和安全生产意识，认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规，严格按照法律法规和行业标准的要求组织施工，杜绝违规施工、违章作业。
2、腾龙钢构公司要进一步建立健全安全生产管理制度和安全生产责任制，健全安全生产管理机构。认真厘清公司各部门和各级管理人员的安全生产职责，强化管理人员的安全责任意识，确保安全责任纵向到底、横向到边，预防安全事故发生。
3、腾龙钢构公司公司要切实加强作业现场的安全管理，特别是特种作业的安全管理。强化隐患排查治理，完善安全保护措施，必须全面制定好专项作业方案并认真执行，为施工安全提供有效保障。
4、腾龙钢构公司要加强安全生产培训和考核，增强从业人员的安全意识。要根据本公司及各工种的特点，认真制定安全教育培训计划，并有效地组织实施，确保安全教育培训不流于形式。开展安全警示教育，用身边血的教训教育员工，增强作业人员的安全防护意识。
5、瑞林监理公司要加强对施工单位的安全监管，进一步加大对建设工地的安全监管力度，特别是要加大对危险性较大的起重作业、分部分项工程的安全管理，认真总结、吸取教训、督促施工单位及时消除事故隐患，确保作业人员的生命安全。
6、赛中国公司要加强安全生产管理，严格规范项目发包工作，强化项目现场安全管理，强化在同一作业区域的施工单位的安全协调工作，有效保障建设项目的施工安全。
7、区住建局要加强对建设项目及施工工地的安全监管，重点查处项目发包及施工许可证办理、特种作业持证上岗、施工企业职工安全教育等情况，督促企业完善安全保护设施，杜绝违规发包现象，有效保障工程建设领域安全生产形势的稳定。
“9·8”高处坠落事故调查组
2019年12月5日