重庆吉腾俊劳务有限公司在重庆中机龙桥热电有限公司生产车间进行设备检修作业时发生一起高处坠落事故

2021年2月3日，重庆吉腾俊劳务有限公司在重庆中机龙桥热电有限公司生产车间进行设备检修作业时发生一起高处坠落事故，造成作业人员1人死亡，直接经济损失127.5万元。

    受区政府委托，由区应急局牵头，组成了区应急局、区公安局、区总工会、区经济信息委等部门和单位参加的事故调查组，并邀请区监委、区检察院派人参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

   （一）事故单位基本情况

1. 单位名称：重庆中机龙桥热电有限公司

类  型：有限责任公司

法定代表人：卫红辉

经营范围：许可项目：火力发电，供热；住宿（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：火力发电，供热；销售：煤渣、煤灰、石膏、电厂其它副产品（法律、行政法规禁止经营的除外；限制经营的取得相关行政许可后方可经营）、建材（不含危险化学品和木材）、机电设备、化工产品（不含危险化学品）；机械加工、修理，钢结构加工、电厂设备检修（限制经营的除外）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

注册资本：伍亿元整

成立日期：2011年12月9日

营业期限：2011年12月9日至永久

住  所：重庆市涪陵区龙桥街道龙电路9号

统一社会信用代码：91500102588003295U

该企业2015年通过重庆市安全生产标准二级企业认证。

2．单位名称：重庆吉腾俊劳务有限公司

类型：有限责任公司（自然人独资）

法定代表人：曾幸福

经营范围：许可项目：建筑劳务分包，电力设施承装、承修、承试，劳务派遣服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：园林绿化工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

注册资本：贰佰万元整

成立日期：2020年9月2日

营业期限：2020年9月2日至永久

住所：重庆市涪陵区荔枝街道办事处大塘七组A1栋1-9号

统一社会信用代码：91500102MA614AHE08

劳务派遣经营许可证：5001022020009（有效期限：2020年10月12日至2023年10月11日）

   （二）劳务分包情况

2020年12月31日，重庆中机龙桥热电有限公司与重庆吉腾俊劳务有限公司签订劳务承包合同，重庆中机龙桥热电有限公司将运行辅助、检修劳务项目承包给重庆吉腾俊劳务有限公司，承包期限为2021年1月1日至2121年12月31日，主要内容包括运行辅助劳务、临时运行辅助劳务、检修辅助劳务。承担的主要工作内容包括：现场煤灰渣等疏通、清理、搬运；脚手架搭拆；保温层拆除恢复；土建；构建筑物维修维护；检修辅助作业等。

劳务承包费用：运行辅助劳务项目每月27600元；运行技术工种200元∕天∕人；其他不固定用工178元∕天∕人；普通焊工350元∕天∕人.

二、事故经过及救援情况    

   （一）事故经过

2021年2月2日上午，重庆中机龙桥热电有限公司检修部根据设备检修工作进度计划给公司机务班布置工作，一是将粗碎处搭设的架子拆除；二是将1#冷渣机抽风管搭设的架子拆除；三是将#3冷渣机冷却水出水口处架子拆除。机务班锅炉组刘军填写《临时用工申请单》（编号20210201），并于当日15:00左右审核、签批完毕。检修部李敏将《临时用工申请单》签批情况通知机务班长许兵，许兵随即通知重庆吉腾俊劳务有限公司负责人曾幸福。

2021年2月3日上午8:00，曾幸福带领两名作业人员栗传文、卢银德来到#1炉#3冷渣机冷却水出水口处，简单交代工作内容和安全注意事项后就离开前往另一作业地点，留下栗传文、卢银德两人在该处进行作业平台脚手架的拆除。在现场，卢银德持拆除工具负责拆卸脚手架管件的连结扣件，将拆卸下的扣件和管件递给栗传文，栗传文负责给卢银德打杂。8:13当卢银德踩在平台防护栏杆上将身体伸出护栏外，趴在外架横杆上拆除外架横杆与立杆的连接扣件时，扣件松动脱落，横杆受力向下滑落，趴在上面的卢银德失去平衡，头部朝下，直接从3米高的脚手架上坠落至车间水泥地面。

   （二）救援情况

事故发生后，一旁的栗传文见状大声呼救，并拨打了120报警急救电话，曾幸福听到呼救立即赶到现场，见卢银德头部受伤且伤势较重，急忙安排人员将卢银德头部进行了简易包扎，迅速用就近找来的跳板将卢银德抬出车间送往医院。 

重庆中机龙桥热电有限公司立即启动事故应急救援预案，最先得到事故报告的检修部机务班班长许兵将事故情况报告给检修部部长许世涛，许世涛马上报告公司领导，同时通知了公司相关部门，随后，公司检修部、安环部、生技部、综合部负责人都在第一时间赶到事发现场参加救援工作。8:40左右，120急救车在公司南门岗与抬着伤者的一行人对接，经120救护人员现场确认，卢银德已无生命特征。

8:56，重庆中机龙桥热电有限公司按突发事故应急处置流程向涪陵临港经济区管委会、龙桥派出所、区经济信息委、区应急局及集团公司报告了事故情况。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成作业人员1人死亡。死者卢银德，男，汉族，58岁；身份证地址：重庆市涪陵区*****3组；身份证号码：5123**********1216。生前系重庆吉腾俊劳务有限公司劳务用工人员。

事故造成直接经济损失127.5万元。

四、事故原因及性质

   （一）直接原因

经现场查勘，调查组认为导致此次事故的直接原因：一是脚手架拆除工人卢银德无证从事临边高架作业；二是卢银德在进行临边高架拆除作业时，违反《建筑施工脚手架安全技术统一标准》（GB1210-2016）和《建筑施工高处作业安全技术规范》（JBJ80-2016）规定，未正确佩戴安全防护用品（安全带），只是将安全绳缠在腰间，当作业中扣件松动脱落，横杆受力向下滑落，趴在上面作业的卢银德失去平衡向下坠落，头部直接触地。

   （二）间接原因

1．未建立企业安全生产责任体系。重庆吉腾俊劳务有限公司未制定安全生产管理目标，未设置安全生产管理机构或配备专兼职安全生产管理人员，未与从业人员签订安全生产责任书。

2．未制定安全生产规章制度和操作规程。重庆吉腾俊劳务有限公司未制定公司安全教育培训制度、安全检查管理制度、隐患排查治理制度、特种作业人员管理制度、安全生产会议制度、安全生产奖惩制度等规章制度和各类作业工序及设备使用的操作规程。

3．未对工人进行安全教育和培训。重庆吉腾俊劳务有限公司未制定安全生产教育和培训计划，未按规定对工人开展各种形式的安全教育和培训。

4．未对作业现场进行安全监管。由于未到重庆中机龙桥热电有限公司规定的上班打卡时间，检修部机务班工人尚未到达现场，而重庆吉腾俊劳务有限公司当天也未安排施工现场管理人员，导致事故发生前现场只有两名作业人员，无人进行安全监管。拆除作业工人卢银德无证从事临边高架作业和不正确使用安全防护用品的违章行为未得到及时发现和制止。

   （三）事故性质

根据事故直接和间接原因分析，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

1．重庆吉腾俊劳务有限公司。一是未建立企业安全生产责任体系，未设置安全管理机构或配备专兼职安全管理人员，未与工人签订安全生产责任书；二是未建立安全生产规章制度和操作规程；三是未对未按规定对工人开展各种形式的安全教育和培训；四是未对作业现场进行安全监管，特种作业人员无证上岗和不正确佩戴安全防护用品。其行为违反了《安全生产法》第十九条第二款“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实”、第二十一条第二款“从业人员在一百人以下的，应当配备专职或兼职的安全生产管理人员”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”和第四十条 “生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”的规定，对本次事故负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。

2. 重庆中机龙桥热电有限公司。公司对外包劳务作业单位重庆吉腾俊劳务有限公司的安全生产工作监管不到位。一是对已发现的问题督促整改不力。虽然2021年1月11日公司召开了“加强机组检修劳务分包作业安全管理”专题会，对重庆吉腾俊劳务有限公司存在的安全生产管理体系、安全生产规章制度、工人的安全教育培训等方面存在的问题提出了整改要求，形成了会议纪要，但督促整改落实不到位。二是对作业现场安全监管不力。在进行#1炉#3冷渣机冷却水出水口处脚手架拆除作业前，未按规定进行安全技术交底，未安排管理人员进行现场安全监管，工人违章作业行为未能得到及时发现和制止。建议由区应急局和区经济信息委对重庆中机龙桥热电有限公司进行警示约谈。

   （二）对责任人的处理意见

1. 卢银德，重庆吉腾俊劳务有限公司劳务用工人员，2021年2月3日在重庆中机龙桥热电有限公司#1炉#3冷渣机冷却水出水口处进行作业平台架子的拆除作业时，无证从事临边高处作业，且不正确使用安全防护用品，直接导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2. 曾幸福，重庆吉腾俊劳务有限公司法定代表人。公司自2020年9月2日成立以来，未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未制定公司安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患，未制定生产安全事故应急救援预案，导致发生“2·3”高处坠落事故，其行为违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第一项“建立、健全本单位安全生产责任制”、第二项“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”、第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”和第六项“组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定予以行政处罚。

3. 杨一峰，重庆中机龙桥热电有限公司安环部部长。履行安全生产职责不到位，未能对公司外包单位重庆吉腾俊劳务有限公司安全生产工作进行有效监管，未能对在检查中发现的问题督促整改到位，建议由重庆中机龙桥热电有限公司按照公司的相关规定予以处罚。

4. 许世涛，重庆中机龙桥热电有限公司检修部部长。履行安全生产职责不到位，未能对公司外包单位重庆吉腾俊劳务有限公司施工现场进行有效监管，既未安排现场管理人员，也未按规定进行安全技术交底，建议由重庆中机龙桥热电有限公司按照公司的相关规定予以处罚。

调查中未发现需要党纪政纪追责的情形。

六、防范整改措施及建议

   （一）重庆中机龙桥热电有限公司要按照“四不放过”原则，分别召开公司及各部门管理人员、全体员工大会，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，严肃追究相关责任人员的责任。要深刻吸取事故教训，举一反三，完善安全制度，增添安全措施，加强安全检查，积极排查事故隐患，扎实整改突出问题，坚决防止和遏制类似事故发生。

   （二）重庆中机龙桥热电有限公司要加强对各个委外作业单位和作业项目的安全管理，督促委外作业单位建立健全安全管理机制，设置安全管理机构，配备专兼职安全管理人员，制定安全管理规章制度和操作规程，层层签订安全生产责任书。

   （三）重庆中机龙桥热电有限公司要对公司各部门、班组和委外作业单位及作业项目进行一次安全隐患全面排查，对发现的安全隐患进行整改，彻底消除事故隐患。

   （四）重庆中机龙桥热电有限公司及各部门对委外作业单位、作业项目以及委外作业单位对每个作业班组、一线作业人员要按照规定逐级逐项进行安全技术交底制度，让一线作业人员了解和掌握该项作业的安全操作规程和安全注意事项，并由双方签字确认，减少因工人违章操作而导致事故的可能

   （五）重庆吉腾俊劳务有限公司等委外作业单位要加强对一线作业工人的安全生产教育和培训，建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考试结果等情况，及时交重庆中机龙桥热电有限公司备案。

   （六）重庆吉腾俊劳务有限公司要加强对从业人员的安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。从事临边高空作业的特种作业人员必须经专门的安全作业培训，持证上岗。

   （七）区经济信息委和重庆市涪陵临港经济区要按照行业主管和属地管理原则加强对重庆中机龙桥热电有限公司的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大监管和处罚力度，杜绝类似事故的再次发生。

 重庆中机龙桥热电有限公司设备检修“2·3”一般高处坠落事故调查组  

           2021年5月10日