上海某电厂煤场封闭改造工程“9·24”物体打击事故调查报告
转载-鹰眼研究。
2020年9月24日20时50分左右，在宝山区盛石路270号华能上海石洞口第一电厂煤场封闭改造工程工地，国基建设集团有限公司劳务工切割提升架分离液压提升器时，发生一起物体打击事故,导致1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、上海市电力建设工程质量监督中心站、宝山区总工会、月浦镇人民政府等单位组成的事故调查组（因机构体制改革，宝山区监察局、宝山区人民检察院暂不参加事故调查）。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.项目建设单位：华能国际电力股份有限公司上海石洞口第一电厂
华能国际电力股份有限公司上海石洞口第一电厂成立于2002年12月24日；住所：上海市宝山区盛石路270号；法定代表人：倪中；公司类型：股份有限公司分公司（中外合资、上市）；统一社会信用代码：91310000660722180A；经营范围：经营管理电厂及有关工程。
2.项目总包单位：上海建工七建集团有限公司
上海建工七建集团有限公司成立于1993年5月10日；住所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号17楼C座；法定代表人：顾亚囝；公司类型：一人有限责任公司(法人独资)：统一社会信用代码: 91310115133504675F；经营范围：建筑设计、建设工程总承包，土木建筑，设备安装，建筑机械施工、修理、设备租赁，建筑装潢设计、施工及技术服务，结构件的产销、修理及租赁，建筑材料、金属材料、木材、五金交电的销售，普通货物。
上海建工七建集团有限公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑工程总承包特级和市政公用工程施工总承包壹级资质（证书编号：D131089495）和安全生产许可证（编号：沪JZ安许证字[2016]010030）。
3.项目分包单位：国基建设集团有限公司
国基建设集团有限公司成立于1998年11月10日；住所：
太原市旱西关街26号旱西关街38#商住楼401房；法定代表人：郭长林；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：911400007159997781（30-4）；经营范围：建筑施工、建设工程;房屋建筑工程施工总承包;市政公用工程施工总承包;水利水电工程施工总承包;公路工程施工总承包;机电安装工程施工总承包;建筑装修装饰工程专业承包;土石方工程专业承包;消防设施工程专业总承包(消防技术服务);地基与基础工程专业承包;钢结构工程专业承包等。
国基建设集团有限公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑工程施工总承包特级和公路工程总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级资质（证书编号：D114051322）和安全生产许可证（编号晋JZ安许证字[2011]000458-4-4）。
4.劳务分包单位：上海岭诚建筑劳务有限公司
上海岭诚建筑劳务有限公司成立于2018年01月12日；住所：上海市松江区洞泾镇长兴东路1586号；法定代表人：谈岭；
公司类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91310117MA1J2M8406 ；经营范围：建筑劳务分包；建筑装潢材料（除危险品）、五金交电、橡塑制品、电线电缆、水性涂料、卫生洁具批发零售。
5.项目监理单位：上海市工程建设咨询监理有限公司
上海市工程建设咨询监理有限公司成立于1993年8月30日；住所：中国（上海）自由贸易试验区东园四村439号603室；法定代表人：张超；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：91310000132329617T；经营范围：工程建设专业领域的科技咨询业务，代理招标业务，建设监理业务，工程造价咨询业务，工程结算审价业务，工程测量业务，工程建设项目管理，信息协调及技术资源交流业务。
（二）项目概况和承发包情况
华能上海石洞口第一电厂煤场封闭改造工程位于上海市宝山区盛石路270号上海石洞口第一电厂内，东至电厂现有3号煤场堆取料机西侧轨道、南至纬十一路北侧、西至路东侧、北至燃机电厂循泵房南侧围墙区域内。工程新建构筑物占地面积9240㎡，新建内容：欧罗仓及地下连廊两座，内径55m，有效储煤高度42.5m，有效容积10万m³，6C栈桥、6D栈桥、6E栈桥、7AB栈桥、8AB栈桥、8EF栈桥、T4甲转运站、T4转运站、T5转运站、采光间1座、消防泵站、消防水池等。计划工程日期：2019年5月27日至2020年5月28日，工期总日历天数367天。后因新冠疫情，经协商将工期顺延至2021年3月30日。
华能上海石洞口第一电厂煤场封闭改造工程由华能国际电力股份有限公司上海石洞口第一电厂投资建设，上海建工七建集团有限公司总承包该项目施工，然后把煤场封闭改造工程中钢结构安装工程专业分包给国基建设集团有限公司。上海岭诚建筑劳务有限公司为国基建设集团有限公司提供劳务施工。华能国际电力股份有限公司上海石洞口第一电厂委托上海市工程建设咨询监理有限公司为项目监理。
上海建工七建集团有限公司指派施某某为项目经理；国基建设集团有限公司指派李某为项目经理，后调整严某某为项目经理；上海岭诚建筑劳务有限公司指派谈岭为项目负责人；上海市工程建设咨询监理有限公司指派戴某某为项目总监。
二、事故发生经过和应急救援情况
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：马某某，男，河南省汝阳县人，系上海岭诚建筑劳务有限公司工人,担任国基建设集团有限公司钢结构班班长。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币200万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区盛石路270号华能上海石洞口第一电厂煤场封闭改造工程工地，事发当时国基建设集团有限公司安排上海岭诚建筑劳务有限公司劳务工加班，班长马某某安排工作后，在为提升架切割分离液压提升器时，被突然倾倒的钢结构件压住，导致马某某当场死亡。现场勘查：事故现场有2个提升架，横放在2#欧罗煤仓西侧地面上，提升架由液压提升器与钢结构件组成，液压提升器型号为TLJ-2000，额定提升能力为200吨，自重约1吨；钢结构件为四边菱形，自重约4吨。马某某在南侧切割提升架，液压提升器已与钢结构件分离，钢结构件已向一侧倾倒，马某某压在钢结构件下面，后被现场工人救出，压在钢结构件下面还有一把切割枪和一顶安全帽，地面上留下大量血迹。在北侧一个提升架还没有切割分离液压提升器，因液压提升器与钢结构件连在一起，整体放置较平稳。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
提升架上液压提升器被切割分离落地后，四边菱形钢结构件失去平衡，向重心偏离一侧倾倒，导致在旁边操作切割的马某某被压身亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.上海岭诚建筑劳务有限公司班长马某某未取得气焊切割操作证，缺乏相应专业知识和操作经验，对切割作业现场安全风险认识不足，对切割的提升架上四边菱形钢结构件未采取防倾倒的安全措施。
2.国基建设集团有限公司对施工现场安全管理不力，对上海岭诚建筑劳务有限公司工人不按施工方案作业和无证上岗操作督促检查不够，未及时消除事故隐患和制止工人的违章行为。
3.国基建设集团有限公司施工安全管理不严，在拆卸钢结构提升架设备过程，未严格按照《施工方案》要求组织施工，对动火切割特种作业施工现场管理不力，对上海岭诚建筑劳务有限公司工人安全教育和安全交底不够，施工现场隐患排查治理和安全措施未有效落实。
4.上海建工七建集团有限公司项目部对分包施工单位统一协调管理不够，安排施工计划和任务时，对分包单位落实施工安全要求和安全措施监督检查不力。
（三）事故性质
综合上述分析，国基建设集团有限公司“9·24”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.班长马某某无特种作业操作证（焊接与热切割），不掌握切割作业相关技能和安全防范要领，实施不属于其工种范围内的作业行为，违章违规、冒险作业，对事故发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.上海岭诚建筑劳务有限公司法定代表人、项目负责人谈岭，施工作业现场管理不力，对工人安全教育培训不深不细，工人缺乏安全防范意识，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
3.国基建设集团有限公司项目经理严某某，对施工现场隐患排查治理不力，未及时发现和纠正现场工人的违规作业，对作业现场安全管理不严，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.上海建工七建集团有限公司、国基建设集团有限公司、上海岭诚建筑劳务有限公司，上海市工程建设咨询监理有限公司应按企业相关规定，对涉及本起事故的其他相关责任人员进行处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
国基建设集团有限公司施工安全管理不严，在拆卸钢结构提升架设备过程，未严格按照《施工方案》要求组织施工，对动火切割特种作业施工现场管理不力，对上海岭诚建筑劳务有限公司劳务工安全教育和安全交底不够，施工现场隐患排查治理和安全措施未有效落实，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海建工七建集团有限公司、国基建设集团有限公司、上海岭诚建筑劳务有限公司，上海市工程建设咨询监理有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2.国基建设集团有限公司应进一步落实安全生产主体责任，加强施工现场管理，严格按照施工方案组织施工，落实作业现场安全防护措施，对进入施工现场人员必须落实安全教育和安全交底，加强特种作业安全管理，特种作业必须持证上岗。
3.上海岭诚建筑劳务有限公司应加强对劳务派遣工人的安全教育，提高工人安全防范意识和遵章守纪自觉性，坚决杜绝违章违规作业行为。
4.上海建工七建集团有限公司应加强对分包单位统一协调管理，督促分包单位严格执行《施工方案》，规范施工。
5.上海市工程建设咨询监理有限公司应加强对施工现场巡查和安全监理，落实责任，确保施工项目安全和质量。
6.建设行业主管部门和属地人民政府应进一步加强对建设项目和建筑工地的安全监管，督促建设施工单位依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，确保施工安全。
国基建设集团有限公司“9·24”物体打击事故调查组 2020年11月16日