江西九江“5·9”电除尘器触电事故调查报告
转载。
2020年5月9日20时53分左右，九江萍钢钢铁有限公司炼铁厂烧结二车间1#机尾除尘器进行检修过程中，一名检修作业人员触电，造成1人死亡，直接经济损失约人民币142万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，湖口县政府成立了以县委常委、常务副县长史文任组长，县安委会办公室主任、应急管理局局长孙浔波任副组长，县高新技术产业园区管委会、县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局等部门参加的九江萍钢钢铁有限公司“5·9”触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责开展事故调查工作。
调查组特邀湖口供电公司电气工程师、九江市司法鉴定中心技术专家参与事故调查，提供技术支持。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家技术论证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位及事故区域的基本情况
（一）企业基本情况
九江萍钢钢铁有限公司（以下简称九江萍钢公司）位于江西省九江市湖口县高新技术产业园区（其前身是江西九江钢厂有限公司，创建于2003年3月，2004年9月建成投产），2012年1月16日注册成立，法定代表人：颜建新。营业期限：2012年1月16日至2032年1月16日。
（二）事故区域情况
1.炼铁厂情况
炼铁厂是九江萍钢公司下属一个主体生产单位，2009年全面完成改造投产，现有员工1261人，下设三个管理科室、七个车间。主要设施有4座高炉、3台烧结机。
2.烧结二车间情况
炼铁厂烧结二车间主要负责1#、2#两台烧结机的生产组织及日常维护，该车间下属3个班组，分别为生产管理班、设备维护班、钳工班，合计员工183人。
3.事故场所烧结机尾除尘器设备情况
二车间配备两台180㎡烧结机，年设计生产能力450万吨。1#烧结机于2008年12月投产。烧结机分别配套有主抽风机、235m2环式冷却机、冷矿筛分系统、机头除尘系统、成品除尘系统、机尾除尘系统、两套湿式脱硫、湿电除尘系统等。烧结机尾除尘器设计收尘面积为170㎡、处理烟气量478000m³/h、运行压力6Kpa、单室三电场，主要用于收集1#烧结机尾部、环冷系统、成品矿运输皮带系统等区域的粉尘，属环保除尘设备。事故发生场所为二车间1#线机尾电除尘器二层阴极振打1#电场.
4.事故设备烧结机机尾电除尘器的工作原理
电除尘器是一种烟气净化设备，它的工作原理是：烟气中灰尘尘粒通过高压静电场时，与电极间的正负离子和电子发生碰撞而荷电（或在离子扩散运动中荷电），带上电子和离子的尘粒在电场力的作用下向异性电极运动并积附在异性电极上，通过振打等方式使电极上的灰尘落入收集灰斗中，使通过电除尘器的烟气得到净化，达到保护大气，保护环境的目的。 振打系统由电机、传动轴、振打锤组成，
（三）检修工作安排情况
在2020年5月6日由公司决定计划于5月8日、9日对炼铁厂东区烧结二车间进行1、2线双机检修。由于二车间人手不够，抽调烧结一车间除尘班组人员承接二车间1线机尾电除尘设备检修工作任务。参加检修人员为:项目负责人，一车间脱硫风机班大班长汤宇（特种作业操作证号T360313198709100014）；作业人员为脱硫风机班除尘工周水庆（特种作业操作证号T360429197905010034）和脱硫风机班除尘工刘力波（特种作业操作证T3603023198302174012），安全监护人为余江松（由于工作变动，9日现场实际安全监护人为陈锐）。
二、事故发生经过、事故救援及报告情况
（一）事故发生经过
2020年5月7日，烧结一车间除尘班组按照车间工作安排，对二车间1线机尾电除尘检查修复项目检修作业申报填写了检修SJP工作票，编制了安全预案，办理了有限空间作业审批表审批手续。
5月9日13时30分，烧结一车间脱硫风机班除尘工周水庆和刘力波来到现场后，刘力波对除尘器、电场、振打器及风机进行锁定确认，周水庆通知煤防人员对电场内部氧含量、一氧化碳含量进行检测，煤防人员检测合格后开具气体测定报告单。14时左右，安全监护人陈锐来到现场。14时25分，刘力波和周水庆便随身带好氧气报警器进入电场内部作业。在17时42分左右，检修工作基本完成，刘力波和周水庆从电场内部出来，现场监护安全员陈锐就离开去吃晚饭（吃晚饭后，陈锐按照车间工作安排就到1线机尾除尘管道项目进行监护，未再来现场）。18时4分左右，周水庆打电话通知烧结二车间设备维护班维护工阳晓对检修情况进行验收。18时40分左右，阳晓与刘力波、周水庆一起对检修现场进行验收。经现场验收检查，阳晓指出8处问题需要补课。周水庆和刘力波对验收检查提出的8处问题接着进行处理。
20时左右，1线机尾除尘检修项目负责人汤宇在完成机头检修任务后，来到机尾除尘器检修项目现场进行检查。汤宇上到三层阴极振打检修平台，碰到周水庆和刘力波拉着电焊线和工作灯从三层阴极振打平台下来，周水庆告诉汤宇已经检修完成。汤宇就帮忙拿着工作灯和电焊线下楼，在二层阴极振打平台处碰到来验收检查的阳晓。阳晓问检修完成情况，周水庆回答已完成。阳晓再次对检修情况进行核实，确认机尾除尘内部检修完成，就叫刘力波拿工作票给他验收签字，并告诉刘力波要进行空载试压，查看检修效果。汤宇向刘力波询问验收情况，刘力波告诉汤宇说阳晓要进行要进行试压验收，汤宇勉强同意了。刘力波就将安全锁的钥匙交给阳晓，叫阳晓去开主电源的安全锁。刘力波就去楼顶电场接地转换开关；阳晓就先到一楼配电室解除安全锁定后送电，再去机头除尘操作室电脑确认（通电试压需要在配电室解除安全锁定送电、电场接地转换开关转至电场位置后，再到操作室电脑确认才能通电）。
20时49分阳晓打电话刘力波，刘力波说电场接地转换开关转至电场位置。随后阳晓到达机头除尘操作室直接进行电脑确认。阳晓先在电脑上操作1#电场试压，并保持运行正常；再开启2#电场，发现电流电压都比较低。20：53汤宇打电话询问阳晓试压情况，阳晓说2#电场电流电压都比较低。挂断电话后，接着开启3#电场试压，3#电场电流电压正常。在3#电场试压过程中，阳晓突然发现1#电场电压降为零。完成3#电场试压后，阳晓打电话给刘力波告诉1#、2#电场不正常，并要求等他一起过来再检查一遍。随后阳晓关闭1#、2#、3#电场电源，并通知电工去现场进行检查。在阳晓和刘立波试压的同时，汤宇和周水庆收拾检修工具，周水庆把电焊线从一层阳极振打平台上扔下去后，就在一层阳极振打平台休息，汤宇将电焊机搬到地面后，然后就在楼下休息，未严格按照操作规程要求及时督促周水庆、刘力波安全撤离。
21时20分左右，汤宇考虑到已排查出来的所有故障都已处理好，不影响除尘器的正常使用，认为检修已经结束，于是在楼下呼喊刘力波和周水庆下来。当刘力波从顶层平台下来后，汤宇没有看到周水庆，就问刘力波周水庆哪去了，刘力波说没看到。汤宇、刘力波立即到机尾除尘器各层平台上面找周水庆，21时25分左右，发现周水庆倒在二层阴极振打1#电场人孔夹层中间。其中一层阳极振打的4个人孔门全部关好了，二层阴极振打平台的人孔门3个其中2个关好了。根据调查认定，周水庆是在关人孔门时，左腿接触到电机传动轴带电部位触电死亡。
事故救援情况
21时25分左右汤宇发现周水庆倒在二层阴极振打平台1#电场的人孔夹层中间，立即对他大声呼叫、推摇，周水庆没反应。于是汤宇和刘力波一起把周水庆抬出来，将周水庆平躺在平台上，汤宇解开周水庆的衣服和皮带，给周水庆做人工呼吸和心肺复苏；刘力波同时拨打120求救，后来煤气防护员等人也赶到现场，协同进行急救。120急救人员到达现场立即将周水庆送往湖口县人民医院对进行抢救，经抢救无效，在22时51分宣布其死亡。
事故报告情况
5月9日21时35分,现场人员拨打了120电话，23时50分,九江萍钢公司向湖口县应急管理局电话报告了事故情况。湖口县应急管理局接到事故报告后，局长孙浔波立即带领相关工作人员赶到事故现场，指挥、协调应急救援等相关工作；在了解基本情况后，立即向九江市应急管理局、湖口县人民政府进行事故报告。
三、人员伤亡、善后处理及直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
周水庆，男，41岁，江西省九江市湖口县双钟镇居民，身份证号:3604291979****0034。触电，抢救无效死亡。
（二）善后处理情况
2020年5月13日，九江萍钢公司与死者周水庆家属调解后达成协议，并签订了调解协议书。
（三）直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成的直接经济损失约为142万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
周水庆违章冒险进入危险区域带电场所进行关闭人孔门作业。
检修工周水庆在机尾除尘器试压过程中，违反操作规程的禁止规定，冒险进入二楼平台1#电场检修人孔关门，导致触电、死亡。
间接原因
1.现场管理不到位。
（1）现场负责人汤宇在得知将进行试压的信息后，未严格执行操作规程相关规定：对指定专门人员对现场人员进行清点,将现场检修人员撤离到安全区域。
（2）维护工阳晓未严格执行操作规程相关规定，在试压操作前未与现场负责人二次确认现场安全条件：检修人员、设备是否安全撤离，再进行试压操作。
（3）刘力波未严格执行操作规程的规定，未确定检修人员是否安全撤出前，将安全锁定钥匙交给阳晓解除锁定；在将电场接地转换开关转至电场位置后，未按照要求安全撤离；同时未落实联护联保安全责任，督促周水庆安全撤离。
2.日常管理存在漏洞。
（1）违章治理不到位。日常电除尘器检修完成后进行电场测试时，为了操作方便，工人屡次不关人孔门进行带电操作，公司也没有采取有效的措施杜绝此类违规现象的发生。
（2）作业票据管理不规范。进入受限空间作业过程中，需要现场安全条件进行确认的事项，相关负责人未进行确认，提前签字。
（3）作业监护管理不规范。作业票上记录的安全监护人与实际的监护人不一致。安全监护人随意变更，甚至在受限空间作业过程中，未全面落实安全监护人，在2020年5月9日机尾除尘检修过程中、检查人员进入受限空间进行验收过程中都存在无监护情况。
（4）作业制度不完善。炼铁厂的电除尘器检修工序安全作业指导书对试压过程中人孔的关闭要求不明确，对作业程序要求较笼统，不细致明确。
3.隐患排查、风险管控不到位。
习惯性违章作业没有得到有效制止和消除。在电除尘试压运行中，各人孔门没有关闭等现象时有发生；相关现场负责人对现场安全条件进行确认未严格落实审批要求、员工冒险违章作业等还时有发生；电场试压过程中，相关人员未严格落实安全撤离措施。
4.安全教育培训不到位。
安全教育培训缺乏有效性和针对性，员工安全意识淡薄，对现场的危害因素、管控措施等要求安全意识不强。
（三）事故性质
综上所述，事故调查组认为“5·9”触电事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对企业有关责任人员的处理建议
1.周水庆，男，九江萍钢公司炼铁厂烧结一车间脱硫风机班除尘工，违规冒险作业对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2.汤宇，男，九江萍钢公司炼铁厂烧结一车间脱硫风机班班长。该检修项目安全负责人，违反安全操作规程（JJGT.LT/ESW-61电除尘安全作业指导书8.6）的安全管理的规定，对事故发生负有管理责任。依据《刑法》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，其行为涉嫌构成犯罪，建议移送公安部门立案侦查。
3.刘力波，男，九江萍钢公司炼铁厂烧结一车间脱硫风机班除尘工，是周水庆联护联保安全责任人，对事故发生负有监护不到位的责任，建议九江萍钢公司按照内部相关管理制度给予处罚。
4.陈锐，男，中共党员，九江萍钢公司炼铁厂烧结一车间安全员，机尾除尘检修项目安全监护人，在检修项目未完成情况下，到其他项目进行监督，未向项目负责人报告、明确其他人落实监护责任，对事故发生负有监护不到位的责任，建议给予诫勉谈话，并且由九江萍钢公司按照内部相关管理制度给予处罚。
5.阳晓，男，九江萍钢公司炼铁厂二车间设备维护班维护工。未严格执行操作规程相关规定，在试压操作前未与现场负责人二次确认现场安全条件，对事故发生负有责任。建议由湖口县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。
6.陈琳，男，中共党员，九江萍钢公司炼铁厂烧结一车间车间副主任，对安全工作布置、作业票据管理审查、作业监护管理不规范、员工培训学习中的责任落实不到位，对本车间外派作业事故发生负有领导责任，建议给予诫勉谈话，并且由湖口县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。
7.杨荣，中共党员，九江萍钢公司炼铁厂烧结一车车间主任，负责车间安全生产全面工作，未及时组织修订、完善作业制度；对安全工作布置、作业监护管理不规范、员工培训学习中的责任落实不到位，隐患排查治理落实不到位，对本车间外派作业事故发生负有领导责任，建议给予诫勉谈话，并且由湖口县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。
8.肖益，男，九江萍钢公司炼铁厂烧结二车车间主任，未及时组织完善检修作业制度，督促、检查安全教育培训、违章作业、隐患排查工作不力，对本车间岗位事故的发生负有管理责任。建议由湖口县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。
9.许亮，男，中共党员，九江萍钢公司炼铁厂副厂长，分管安全工作。对现场管理不到位、日常管理存在漏洞中风险管控不到位、作业票据管理不规范、作业监护管理不规范、作业制度不完善、隐患排查、风险管控不到位、安全教育培训不到位等问题督促、检查不力，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。建议给予诫勉谈话，并且由湖口县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。
（二）事故单位的处罚建议
九江萍钢公司未认真落实安全生产主体责任；未定期组织修订、完善相关作业制度；开展安全检查不力、对作业现场管理不到位，未能及时防范、制止纠正机尾检修时员工冒险违章作业等习惯性违章作业行为；风险管控不到位；组织开展安全生产教育不到位，缺乏针对性，致使员工安全意识淡薄，缺乏对作业现场风险的认识；导致事故的发生，是事故的主体责任单位。建议由湖口县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定予以处罚。
（三）相关单位的履职建议
湖口高新技术产业园区管委会及湖口县应急管理部门虽然按照执法计划对企业开展了执法检查，也下达了执法文书，但还需在细化检查方案、提升监管实效上狠下功夫。湖口高新技术产业园区管委会要切实履行属地监管职责，加强各部门安全生产综合协调、指导，杜绝出现监管盲区。要结合近年来市、县政府关于风险管控和隐患排查治理工作的具体部署，督促企业严格落实主体责任，下大力气提升企业本质安全水平，有效防范和遏制事故发生。湖口县应急管理部门要进一步加大执法监督覆盖面，强化监管执法查处力度。坚持标本兼治、综合治理、系统建设，强化日常的监管执法，推动企业安全文化建设，不断提高企业安全基础水平，着力提升本质安全。
六、事故防范和整改措施建议
九江萍钢公司近几年时间内发生多起亡人事故，事故教训不可谓不深刻、事故处罚不可谓不严厉、企业整改落实力度不可谓不强大，然而事故频发的势头依然无法得到有效遏制，暴露出企业安全管理仍然存在漏洞。企业安全管理的高层布局、中层传导和基层落实仍然存在问题，在现场作业、设备安全、人员工作安排和管理等环节的本质安全上仍有较多不足。例如事故区域人员作业环境相对简陋、作业方式机械化程度不高、设备维修频繁、人员作业过程与各类危险源近距离接触、防护措施有限、一人多岗、员工作业环境苛刻、员工工作量大、个人安全意识不强等。企业应认真贯彻落实习近平总书记“从根本上消除事故隐患，有效遏制重特大事故发生”的重要指示精神，真实有效开展安全生产专项整治三年行动，确保安全风险隐患排查整治工作落到实处。进一步加大安全投入和科技支撑，改善工作环境，提高设备效能，合理分配工作，着力提升本质安全，夯实安全基础，实现事故预防的关口前移。
1.强化责任。一是要明确从主要负责人到每一位从业人员的安全生产责任，建立起安全生产工作“层层负责、人人有责、各负其责”的责任体系。本次事故暴露出企业安全责任落实不到位。一车间承接二车间检修工作，安全管理责任交叉重叠、不够明确，谁都可以管，结果是谁都没有管好、管不到位。企业应根据工作实际，进一步优化组织机构，厘清相应的安全责任，按照“不怕重，就怕漏”的原则，各自主动往前走一步。落实有效衔接，无缝管控。二是有效开展“打非治违”行动，杜绝违章作业行为。要结合企业实际情况，制定切实可行的工作方案，广泛开展宣传，营造浓厚氛围，形成"打非治违"的强大声势和工作合力。采取自查自纠、监督检查、总结提高等多种有效方式，不断完善"打非治违"的规范化、常态化、制度化工作机制。
2.完善制度。企业应加大对安全生产法律法规标准的识别力度，及时修订完善相关制度和操作规程，进一步细化、强化，明确每一个工作步骤和要求。
3.强化预防。在建立“一图、一牌、三清单”基础上强化从原材料、设备设施、能量释放、人的行为等方面辨识风险，增强防范风险防范意识和能力。
4、针对性提高安全基础水平。
(1)企业要对下属车间、工段的安全员进行一次岗位安全操作规程的考核，对考核不合格的安全员进行岗位调整，提升安全员现场监管水平。
(2)班组安全交底采取各员工轮流进行的方式，班长、车间主任对安全交底的效果进行点评；采取奖优罚劣，对三轮不合格者进行淘汰。不断巩固提高员工安全意识和安全技能。
(3)现场检维修作业审批前必须进行桌面推演，再次确认作业各个环节，落实好风险管控。
九江萍钢钢铁有限公司“5·9”触电事故调查组