南陵县林友上宾府项目二期工程“2019.11.20”物体打击事故调查报告
2019年11月20日8时左右，南陵县许镇镇许镇村林友上宾府项目二期工程建筑工地发生一起物体打击事故，造成一人死亡。事故发生后，县政府领导高度重视，要求迅速查明事故原因，妥善处理善后工作，依法依规作出处理。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等法律法规，经县人民政府批准，成立了由县应急管理局主要负责人任组长，县公安局、住建局、总工会、人社局以及许镇镇政府有关人员为成员，并邀请县监察委参加的林友上宾府项目二期工程“2019.11.20”物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法开展事故调查工作，同时聘请安全技术专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故详细经过
2019年11月20日7时30分左右，芜湖兴鼎建筑工程有限公司林友上宾府项目部（以下简称项目部）4名人员到二期工地开展打桩工作，到工地后，3人负责打桩、1人负责测量。8时左右，在处理一根损坏的桩柱时，捆绑在吊桩机上的损坏桩柱在吊运过程中发生滑动落地，落地后中间发生断裂，造成钢丝绳从提升机的挂钩上脱落。钢丝绳脱落后，桩柱发生倾倒将站立在桩柱提升现场约5米[1]处进行测量作业的陶正龙（死者）打到。
（二）事故发生现场情况
1.事故发生场地情况
林友上宾府项目二期工程，位于许镇镇许镇村，设计为住宅8幢、地下车库一层、总建筑面积为65378.12米。工程现场完成了三通一平及围墙封围闭工作。二期工程2019年10月16日领取了施工许可证，事故发生时工程处于地基打桩阶段，事故发生地点在二期工程工地南面桩柱吊运现场。打桩工程于2019年11月20日事故当天开始由芜湖市兴鼎建筑工程有限公司进行施工至事故发生。
2.事故环节工艺流程
预制管桩的施工，一般情况下采用分段压放、逐段接长的方法。其程序为：测量定位→桩机就位→吊桩→插桩→再压桩→送桩→至设计桩顶标高→终止压桩→切割桩头。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成芜湖市兴鼎建筑工程有限公司技术员陶正龙（男，55岁，户籍地址：安徽省芜湖县六郎镇强湾行政村朱庄自然村4号，身份证号码：340221196410208794）死亡，直接经济损失 120万元左右。
二、事故应急处置和救援情况
事故发生后，芜湖兴鼎建筑工程有限公司现场作业人员朱万金拨打了110报警电话和120急救电话。120救护车到达现场后，经医护人员检查确认周正龙已无生命体征。随后，许镇派出所也立即赶到现场。
芜湖市兴鼎建筑工程有限公司负责人丁琳接到朱万金报告后赶到现场，当时救护车已到现场并确认陶正龙已无生命体征，随后安排人员将陶正龙（死者）运往南陵县殡仪馆，同时安排了其他陆续赶过来的工人保护好现场；芜湖市林友房地产开发有限公司甲方代表赵希祥接到朱万金报告后也从二期工程项目部赶到了现场协助事故救援处置工作。
县应急管理局接到县公安局的事故转报后，局主要负责人立即向县政府报告并根据县领导要求同住建局及公安等部门负责人立即赶往现场开展事故处置工作，并向市应急管理局进行了报告。
11月20日，芜湖市兴鼎建筑工程有限公司与死者家属达成赔偿协议，共计支付赔偿费用120万元。
三、事故发生单位情况
（一）事故单位概况
1．事故项目建设单位芜湖市林友房地产开发有限公司成立于2001年5月30日，公司地点：安徽省芜湖市清水清联路492号，企业类型：有限责任公司（自然人投资和控股），法定代表人：张玉海，注册资金叁仟万元，统一社会信用代码：91340207730037745J（1-1），经营范围为房地产开发（凭资质经营）、销售。
芜湖市林友房地产开发有限公司林友上宾府项目二期工程2019年10月16日取得建设工程施工许可证；2019年9月18日，与芜湖良安建设有限公司签订建设工程施工合同（林友上宾府项目二期工程），发包范围为林友上宾府项目二期工程范围内的土建、安装等所有工作量；2019年10月 16日，又与芜湖市兴鼎建筑工程有限公司签订建设工程桩基础施工分包协议（林友上宾府项目二期工程），发包范围为静力压桩；2019年7月24日，与安徽阳瑞工程项目管理有限公司签订了建设工程监理合同。二期工程于2019年11月20日正式桩基施工建设。
2．施工总承包单位芜湖良安建设有限公司成立于2009年8月，注册资金：壹亿贰仟陆佰万元，经营范围：房屋建设工程等（凭资质证经营），公司地点：安徽省芜湖市三山经济开发区峨溪路15号科创中心9号厂房， 企业类型：有限责任公司（自然人投资和控股）， 行业分类：房屋建筑业；统一社会信用代码：913402006928385246（1-1），法定代表人：张贤良，企业规模：大型。
芜湖良安建设有限公司于2019年9月18日与芜湖市林友房地产开发有限公司签订建设工程施工合同（许镇林友上宾府项目二期工程），工程承包范围为林友上宾府项目二期工程范围内的土建、安装等所有工作量（桩基工程除外）。公司于2019年9月23日成立了二期工程项目部，任命尹义文为项目经理，计划开工日期为12月18日。
3．施工专业承包单位芜湖市兴鼎建筑工程有限公司成立于2010年8月，公司地址：安徽省芜湖市镜湖区镜湖世纪城新都会C#办公楼511-514室，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）， 行业分类：房屋建筑业，统一社会代码：91340200560663216A（1-1），法定代表：张军 ，注册资本：壹仟万元整人民币；从业人员总数：17人 ，企业规模：小型，经营范围：承揽工业与民用建筑工程及地基与基础工程。公司持有安徽省住建厅核发的安全生产许可证，有效期为2019年9月4日至2022年9月3日。
芜湖市兴鼎建筑工程有限公司于2019年10月16日与芜湖市林友房地产开发有限公司签订建设工程施工合同（许镇镇林友上宾府项目二期工程），工程承包范围为林友上宾府项目二期工程静力压桩工程。经调查询问了解芜湖市兴鼎建筑工程有限公司林友上宾府项目二期工程项目部经理丁琳，现场技术负责人陶正龙，项目部从业人员5人，但未查到芜湖市兴鼎建筑工程有限公司林友上宾府项目二期工程项目部设立及组成人员文件资料，2019年11月20日正式开始项目施工。经查，陶正龙（死者）为该项目部技术负责人，于 2019年1月3日与公司签订了劳动合同。
4．事故项目监理单位安徽阳瑞项目管理有限公司成立于2003年9月，项目总监徐跃进。注册地址：芜湖县六郎镇殷港工业园区内，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），行业分类：建筑业；统一社会代码：91340221752994319X（1-3），法定代表人：周强，注册资本贰仟万元人民币，经营范围：房屋建筑工程监理，市政公用工程监理、人民防空工程监理、水利水电工程监理、工程造价咨询、工程招标代理、采购代理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
该公司于2019年7月24日与芜湖市林友房地产开发有限公司签订了建设工程监理合同（合同包括一期和二期工程）；2019年7月25日，公司成立许镇林友上宾府项目工程项目监理机构，并任命徐跃进为总监理工程师。截至事故发生时，未对许镇林友上宾府项目二期工程提供有效监理及相关服务。
（二）事故单位安全生产工作落实情况
1．事故项目建设单位安全生产工作落实情况
建设单位芜湖市林友房地产开发有限公司未按建筑工程分包应由施工总承包发包的规定，直接将二期工程桩基础施工发包给芜湖市兴鼎建筑工程有限公司（以下称桩基公司），违法发包。
自签订分包合同到工程施工以来，芜湖市林友房地产开发有限公司仅任命赵希祥为甲方代表，负责项目工程全面工作，未设立企业安全管理机构，未任命安全管理人员；未依法对分包工程进行有效的安全管理，公司在二期工程施工时还没有施工单位二期工程人员安排情况、公司资质、桩机资料等相关资料。
2．事故承包单位安全生产工作落实情况
施工总承包芜湖良安建设有限公司与项目建设单位签订施工总承包合同后，于2019年9月23日成立了二期工程项目部，任命尹义文为项目经理，计划开工日期为12月18日，符合相关安全管理规定和要求。
经调查询问了解施工专业承包单位芜湖市兴鼎建筑工程有限公司林友上宾府项目二期工程项目部经理为丁琳，现场技术负责人为陶正龙，项目部从业人员5人；项目经理丁琳取得了建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书（有效期内）；但未查到芜湖市兴鼎建筑工程有限公司林友上宾府项目二期工程项目部设立及组成人员文件资料。企业制定了芜湖市兴鼎建筑工程有限公司安全管理制度、安全生产责任制、岗位操作规程，但企业安全管理混乱，未配备项目部安全员，未按照规定落实安全管理制度和岗位操作规程；企业未定期开展安全教育培训工作，也无事故死者陶正龙的班组级教育培训记录。
3.事故项目监理单位安全生产工作落实情况
监理单位未对二期工程履行有效的监理职责，工作流于形式，对施工现场安全监理不到位（监理单位没有旁站记录、监理记录、监理规划等履职监理资料），事故发生时未在现场监理；对桩基公司违法违规行为未发现。
四、事故属地政府和相关部门履职情况
通过认真查阅相关单位工作分工、机构设置、人员配备、行政审批和监管、日常监督检查等方面的资料，并多方详细调查核实，相关监管单位履职情况如下：
1．属地管理单位。许镇镇辖区内建筑施工由许镇镇建设办进行安全监管，责任明确。许镇镇建设办对二期工程申报施工许可时进行了开工现场安全条件审查，但未对林友上宾府项目二期工程进行监督检查，未及时发现二期工程项目的违规发包行为。
2．行业监管单位。县住建局作为行业监管单位，2019年10月16日对林友上宾府项目二期工程下发了建筑工程施工许可证，委托质安站对全县建筑施工项目进行质量、安全监督管理；10月12日，质安站向二期工程项目下发了建筑工程安全监督工作方案并进行了交底，安排了三名监督员组成监督组对项目进行安全监管，按照该项目安全监督工作方案，三个月内对该项目进行一次安全监督检查，由于二期工程刚开工，质安站尚未对二期工程进行监督检查。
五、事故原因分析和事故性质认定
（一）事故发生的直接原因
芜湖市兴鼎建筑工程有限公司在进行静压桩施工中采用吊钩吊桩就位，且采用钢丝绳捆绑靠摩擦力吊装的方式[2]，在起重吊钩无防止钢丝绳滑脱落保险装置[3]情形下吊运桩柱，将断裂（受损）的桩柱从机械内向周边吊出，致桩一端落地、一端在提升的吊钩上，致使受损的桩在中间突然折断，钢丝绳端受力迅速向上，加上钢丝绳的弹性，冲出吊钩，致使吊钩下桩柱滑落，击到陶正龙头部（死者），导致其当场死亡。
（二）事故发生的间接原因
1．安全教育培训不到位。芜湖市兴鼎建筑工程有限公司未对工人进行专项安全教育培训；施工现场存在违章违规作业行为。
2．安全管理缺位，施工组织混乱。芜湖市兴鼎建筑工程有限公司安全生产责任制未落实，未制定有效的安全生产规章制度和操作规程，对林友上宾府项目二期工程未安排安全员进行安全管理，对现场缺乏安全检查。
3．监理单位未认真履行监理职责。安徽阳瑞项目管理公司7月24日与建设单位签订工程监理合同后，无二期工程有效监理资料，对二期工程未履行有效监理职责。
（三）事故性质的认定
综合以上原因，事故调查组认为这是一起由于作业人员违规作业、建设单位违法分包、施工单位安全管理不到位、监理单位监理不到位而造成的物体打击生产安全责任事故。
六、对事故责任单位和责任人的处理建议
（一）建议免于责任追究人员
陶正龙（死者），安全意识淡薄，作为施工分包单位项目部技术负责人未遵守调装作业的安全距离要求，违规冒险作业，致使被脱落的桩柱砸中致死，对这起事故负有责任。鉴于其已死亡，建议对其免于责任追究。
（二）对相关责任人的处理建议
1. 芜湖市林友房地产开发有限公司开发的林友上宾府项目二期工程甲方代表赵希祥，负责该项目全面工作，未切实履行对分包工程的安全管理职责。未及时检查林友上宾府项目二期工程的安全生产状况，对这起事故应负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条[4]、第二十三条第一款[5]规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[6]规定，建议处以0.9万元的罚款。
2．芜湖市兴鼎建筑工程有限公司法人代表张军，未切实履行安全生产第一责任人职责。对林友上宾府项目二期工程项目部安全管理不到位，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条[7]规定，依据《中华人民共和国安全生产法》九十二条第一款[8]规定，建议处以上一年年收入30%的罚款。
3．芜湖市兴鼎建筑工程有限公司林友上宾府项目二期工程项目经理丁琳，作为项目部负责人，全面负责项目部生产与现场安全工作，未切实履行对林友上宾府项目二期工程的安全管理职责。未定期对项目部人员进行安全教育，对现场安全隐患检查不到位，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条第一款规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以0.5万元的罚款。
4．安徽阳瑞项目管理有限公司项目总监徐跃进，作为项目监理负责人，全面负责项目监理工作，未对林友上宾府项目二期工程进行有效监理。对项目开工情况不清楚，项目施工时未在现场进行监理，对这起事故负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条第一款规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条
规定，建议处以0.9万元的罚款。
（三）对相关责任单位的处理建议
1．芜湖市林友房地产开发有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，安全生产主体责任意识淡薄，未对承包施工单位的安全生产进行统一协调管理；直接将桩基础施工发包给分包单位，涉嫌违法发包，对这起事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条[9]、第四十六条[10]，《中华人民共和国建筑法》第二十四条[11]之规定；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项[12]之规定，建议处以人民币20万元的罚款。对其违反《中华人民共和国建筑法》第二十四条违法发包行为，建议由住建部门依法查处。
2．芜湖市兴鼎建筑工程有限公司，安全生产责任制不落实，安全生产管理制度不落实，对这起事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条[13]、第二十一条[14]、第二十五条[15]、第三十八条[16]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议处以人民币20万元的罚款。
3．安徽阳瑞项目管理有限公司，未有效履行监理职责，工作流于形式，对施工现场安全监理不到位。对这起事故负有责任。建议由住建部门依据建筑管理法律法规相关规定进行处理。
4．许镇镇政府虽对林友上宾府项目（一期工程）开展了4次监督检查，但未对二期工程开展监督检查。未严格按照属地管理要求督促企业落实安全生产主体工作，对芜湖市林友房地产开发有限公司非法分包问题没能及时发现，对桩柱工程施工现场出现的安全隐患没有及时发现并督促整改，对这起事故负有一定的监管责任。建议许镇镇政府向南陵县政府作出深刻书面检查。
5．县住建局作为行业监管单位，委托县质安站对林友上宾府项目进行安全监管，林友上宾府项目一期工程自2019年9月开工建设以来，县质安站安排的项目监督员分别于2019年10月22日、 11月15日对项目（一期工程）进行了专项检查，对发现的隐患问题下发了检查记录，并督促企业进行了整改回复。但对该项目二期工程下发建设工程许可证后，未对该项目二期工程开展过监督检查，未及时发现芜湖市兴鼎建筑工程有限公司的分包合同违法法律规定，未及时发现桩柱工程施工现场出现的安全隐患，未充分履行行业监管职责，对这起事故负有一定的监管责任。建议县住建局向南陵县政府作出深刻书面检查，县安委办对县住建局、县质安站进行安全生产警示约谈，县住建局分管领导和县质安站主要负责人向县安委办作出书面检查。
七、事故的主要教训
本起事故，是一起由于作业人员违规作业、建设单位违法分包、施工单位安全管理不到位、监理单位监理不到位而造成的物体打击生产安全责任事故。暴露出了事故建设单位未依法开展建设项目承包工作，未对施工单位进行统一协调管理，项目负责人未有效督促检查本单位安全生产工作；施工单位未认真落实安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位，安全教育培训不到位，安全隐患排查整治不到位，施工前未向监理单位申请开工令，项目负责人履职不到位；监理单位监理不到位，未在施工现场进行监理且无如何监理履责资料，监理负责人履职不到位；许镇镇政府和县住建局对监管企业未开展有效的监督检查。
全县各生产经营单位要深刻吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，严格执行安全生产规章制度和岗位操作规程，加强安全生产教育培训，严禁非法分包工程，深入开展风险管控和隐患整治，严防冒险作业和违规行为。企业主要负责人和相关安全生产管理人员要认真学习相关法律法规，对照工作职责，切实履职到位。各属地管理单位要加强对辖区内建设项目的安全管理工作，各行业监管单位要进一步加强对所监管行业领域企业特别是重点企业主体责任落实情况的监督检查，引导帮助企业提升安全生产管理能力和水平。
八、事故防范和整改措施
（一）芜湖市林友房地产开发有限公司，要立即终止与分包公司签订的非法分包合同，依法依规办理建设项目承包手续。
芜湖市兴鼎建筑工程有限公司，一要配齐项目部人员，必须依法配备符合条件的安全员；二是落实安全生产责任，合理编制施工方案并制定安全技术措施，强化施工组织管理，加强对员工的安全教育培训及技术交底，保证员工具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强员工的安全意识和自我保护意识，自觉遵章守规；三是要终止直接与建设单位的分包合同，依法依规与总承包单位签订分包合同并服从总承包单位的安全生产管理；四是与项目施工总承包单位、项目监理单位集中开展一次事故分析和警示教育，有针对性制定施工现场管理制度和岗位操作规程，切实提高员工的安全防范能力。
安徽阳瑞项目管理有限公司，要规范项目部的人员组成，按规定编制项目监理规划和方案、向施工单位下发开工令。工程施工时，监理必须在项目现场进行监理，对发现的安全隐患及时要求施工单位整改，并按要求建立监理记录等相关监理台账。
全县各镇各部门要认真总结事故教训，开展警示教育，举一反三，加大对建筑施工及其他各类生产经营单位的安全监管力度，严惩违法违规行为，督促企业进一步落实安全生产主体责任，规范工程承包单位管理，加强安全教育和培训，全面开展安全风险管控工作，及时消除安全隐患，防范类似事故再次发生。
（二）许镇镇政府要加强辖区内在建工程的安全生产监管工作，督促企业落实安全生产主体责任，有针对性开展在建工程专项整治行动，帮助、指导企业依法依规进行建设施工；镇监管人员要明确监管职责和监管要求，依法履行属地安全监管责任。
（三）县住建局要深刻吸取事故教训、举一反三，全面贯彻落实国家和省、市、县关于推进安全生产领域改革发展的意见；要依法履行行业安全监管职责，严格建筑工程施工许可安全条件审查；要进一步落实建设项目安全监管责任，切实解决建筑行业存在的各类违法违规问题；要用好预防性行政执法的监管措施，充分运用行政、经济等手段震慑违法违规行为，提高各建筑企业自觉遵守法律法规的积极性，将安全生产主体责任落到实处。要对全县建设工程承包、分包情况和施工单位安全管理机构、安全隐患排查制度落实情况开展一次专项检查，同时要研究制定切实可行的安全监管措施并认真实施，坚决遏制建筑行业事故多发的势头。