济南市章丘区“3•19”德州金跃燃气工程安装有限公司一般坍塌事故调查报告
2022年3月19日11时50分左右，德州金跃燃气工程安装有限公司在章丘区刁镇安置房（地块二）室内外燃气入户项目土方开挖作业过程中发生一起坍塌事故，导致一人死亡，直接经济损失约300万元。
一、基本情况
（一）项目概况
刁镇安置房（地块二）室内外燃气入户项目（以下简称“安置房燃气项目”）是为刁镇安置房(北区) 17栋楼共2004户用户供应天然气的配套工程。工程包括天然气室内立管、挂表、室外架空管、地埋管道敷设、气源接入等，红线内天然气管径为110mm，红线外已建气源主管道管径为160mm。事发时红线内施工已基本完成，在小区南侧红线围墙处预留了管线接口，拟从该处铺设管道接入沿刁镇北环路敷设的气源主管道，连接需在预留接口与主管线之间挖掘管沟以敷设天然气管道。
（二）相关单位情况
1.建设单位：济南中燃城市燃气发展有限公司（以下简称“济南中燃公司”），统一社会信用代码913701817424347566，类型为其他有限责任公司，成立于2002年12月18日，住所在济南市章丘区明水街道铁道北路66号，法定代表人王某某，经营范围管道天然气的销售，城市燃气管道的设计、安装与维修，燃气管道的运营，燃气设备、用具的安装、销售、维修及售后服务，天燃气管网及相关设施的设计、建设、运营、维护，车用燃气、机动车燃料的销售，液化气管道小区建设与经营等。
2.总包单位：深圳乐邦建设工程有限公司（以下简称“深圳乐邦公司”），统一社会信用代码91440300MA5FG81J05，类型为有限责任公司（法人独资），成立于2019年01月28日，住所在深圳市罗湖区东门街道城东社区深南东路2028号罗湖商务中心1913，法定代表人李某某，经营范围建筑工程、园林绿化工程、路桥工程、市政工程、钢结构工程、地基工程、土石方工程、建筑装饰工程、防水工程、防腐保温工程、水电安装工程、体育场工程、交通设施工程的施工等。市政公用工程施工总承包二级资质证书（编号D244300335）和安全生产许可证（编号粤JZ安许证字[2020]020015）均在有效期内。
公司设置了济南项目管理部，但项目部未有效履行项目管理职责，合同约定的项目经理陈某某受疫情影响春节后一直未到岗履职，书面委托韩某代行项目管理职责。
3.分包单位：德州金跃燃气工程安装有限公司（以下简称“德州金跃公司”），统一社会信用代码91371402312888176Y，类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，成立于2014年09月24日，住所在德州市德城区二屯镇北厂村西南街德州中燃城市燃气发展有限公司德城区北厂加气站101室，法定代表人任某某，总经理李某某，经营范围燃气燃烧器具安装、维修、各类工程建设活动、建筑劳务分包等。市政公用工程施工总承包三级资质证书（编号D337144806）和安全生产许可证（编号鲁JZ安许证字[2018]130707-01）均在有效期内。
公司组建了济南项目部，但项目部管理人员力量配置不足，项目经理张某承担扶贫驻村任务后不能到岗履职、未及时予以调整，春节后受疫情影响只有一名项目管理人员在岗。
4.监理单位：天津市宏伟工程监理有限公司（以下简称“宏伟监理公司”），统一社会信用代码91120116239250060L，类型为有限责任公司(法人独资)，成立于1993年01月06日，住所在天津大港油田红旗路，法定代表人李某，经营范围建设工程监理、工程造价咨询业务、建设工程设计等。工程监理市政公用工程专业乙级资质证书（编号E212006513）在有效期内。
（三）工程承包及合同签订情况
2021年4月1日，济南中燃公司与深圳乐邦公司签订了《济南中燃2021财年天然气工程项目管理承包合同》（济南中燃公司工程合同合字（2021）004号），合同约定项目服务范围包括济南中燃经营区域内项目的设计、施工管理、材料设备采购、施工、竣工验收等，合同工期365天。双方同时签订了《安全施工协议书》，约定了双方的安全施工责任。2021年9月14日，济南中燃公司向深圳乐邦公司下发了刁镇安置房（地块二）室内外燃气入户项目施工任务书。
2021年10月1日，济南中燃公司与宏伟监理公司签订了《工程施工监理合同》（济南中燃监合字（202021）006号）。
2021年4月1日，深圳乐邦公司与德州金跃公司签订《济南中燃2021财年天然气工程施工专业分包合同》（工程公司专分合字（2021）392号）及《安全施工协议书》，深圳乐邦公司将济南中燃2021财年天然气工程施工转包给德州金跃公司。
2021年8月1日，德州金跃公司与自然人周某某（非公司员工）签订内部经营协议（德州金跃内包合字[2021]26号），将刁镇安置房（地块二）室内外燃气入户项目发包给周某某。周某某将该项目安排给施工队长张某超，张某超雇佣滕某某、张某山等人。德州金跃公司与张某超、滕某某签订了建筑劳务作业人员劳动合同。周某某、张某超受疫情影响春节后未到章丘，现场施工由张某山负责安排管理。
（四）事故发生点相关情况
事故发生在刁镇安置房项目东南角南侧围墙与刁镇北环路之间（用地红线外）。项目南侧围墙与北环路之间挖掘有南北向沟槽，沟槽长度约16米，宽度约1米，北浅南深，北端深度约1米，事故发生在沟槽南端，目前深度2.4米（有塌方后的落土堆覆）。因救援需要，沟槽南端宽度被挖至2.7米，沟槽侧壁基本垂直于地面，未采取支护、放坡等安全措施，沟槽上方两侧（紧贴沟边）有挖出的泥土（半砂土质）堆积，堆积高度约0.9米，施工现场未设置“注意安全”“当心塌方”等安全警示标志。
3月18日12时至3月19日12时小阵雨天气，24小时降水0.3毫米。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2022年3月18日，德州金跃公司施工队班组负责人张某山安排电焊工滕某某、陈某某第二天一早到事发现场进行天然气管沟土方开挖作业，并电话联系了一台挖掘机配合挖掘。3月19日7时左右，滕某某、陈某某和挖掘机司机姚某某开始管沟土方开挖作业，由陈某某使用铁锨探挖确认气源主管道位置，滕某某根据张某山的电话指令指挥挖掘机司机进行挖掘。
11时50分左右，挖掘机在沟槽南端挖到一根电缆，司机停止了挖掘作业，陈某某从沟槽爬出查看电缆情况，滕某某跳入沟槽、拿起铁锨探挖气源主管道位置。此时，沟槽南端西侧土壁突然发生塌方，将滕某某埋压在土中。
（二）应急处置及善后工作情况
事发后，陈某某和姚某某立即用挖掘机和人工挖土方式救援，但救援速度缓慢。两人于11时56分左右分别拨打119、120电话，并协助消防救援人员救援。12时20分左右，滕某某被救出、由急救车送往章丘区人民医院抢救，13时55分，滕某某经抢救无效死亡。
14时40分左右，济南中燃公司向相关政府部门报告了事故。接报后，区应急管理局、区公安分局、区住建局、刁镇街道办立即派员赶赴现场，开展调查勘查等工作。
截至3月22日，善后工作结束。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
滕某某安全生产意识淡薄，土方开挖过程中违章作业，在未采取放坡、支护等安全措施且无人监护的情况下，冒险进入沟槽内作业，西侧沟壁在重力和上方堆土压力作用下发生坍塌，导致事故发生。
（二）间接原因
1.德州金跃燃气工程安装有限公司作为施工单位和实际用工单位安全生产主体责任不落实。一是以内部承包形式允许自然人周某某挂靠公司承揽工程并组织施工；二是济南项目部管理人员力量配置不足，项目负责人承担扶贫驻村任务不能到岗履职后未及时予以调整，春节后项目部只有一名项目管理人员在岗，不能及时掌握并有效管理工程进度、施工内容、施工安全等；三是施工现场安全管理缺失，土方开挖作业未安排专人监护，放任现场作业人员在无专项施工安全方案、未进行作业审批的情况下野蛮施工，沟槽开挖未按规定采取支护、放坡等安全措施；四是安全生产教育培训管理不到位，安排滕某某、陈某某从电焊工岗位换岗至土方作业岗位前未进行车间（区队）和班组安全培训，未实施作业前的安全技术交底；五是未有效教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，放任施工队班组负责人违章指挥、作业人员违章作业；六是未在土方作业施工现场设置“注意安全”“当心塌方”等安全警示标志。
2.深圳乐邦建设工程有限公司作为总包单位安全生产主体责任不落实。一是项目部未有效履行项目管理职责，项目经理长期不到岗履职，通过委托他人方式进行项目管理，对项目施工进度、施工安全等整体情况缺乏有效管理；二是未对分包单位施工现场安全生产工作统一协调、管理，不能及时了解刁镇安置房燃气项目施工具体进度和作业内容，未督促分包单位及时编制专项施工安全方案并提交土方开挖作业申请，未组织实施对施工单位作业前的教育培训和安全技术交底；三是对分包单位施工现场安全检查工作不到位，春节后未对刁镇安置房燃气项目进行安全检查，未及时发现并消除施工单位违章指挥、违章作业及沟槽开挖不放坡、不支护等事故隐患。
3.济南中燃城市燃气发展有限公司作为建设单位对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。一是未督促深圳乐邦公司和德州金跃公司严格落实安全生产主体责任，对总包单位、分包单位项目部管理人员数量配置不足、长期不到岗履职等情况失察；二是春节后未对刁镇安置房燃气项目进行安全检查，未及时了解该项目施工进度和安全管理情况。
4.天津市宏伟工程监理有限公司作为监理单位对施工现场监理不到位。未及时发现并制止施工单位存在的转包、挂靠违法行为，未及时了解刁镇安置房项目施工进度和安全管理情况，未依照法律法规和工程建设强制性标准实施监理，放任施工人员违反施工标准规范要求施工，未及时发现安全事故隐患。
5.区住房和城乡建设局对燃气工程施工安全监管不到位。区住房和城乡建设局负责全区建筑工程质量安全监管和燃气、供热行业监督管理工作，内部分工不明确，对燃气工程施工安全监管不到位，未深刻吸取章丘区“10•30”坍塌事故教训，组织开展全区燃气安全隐患排查整治工作不彻底，安全检查不全面、不到位，检查未覆盖刁镇安置房室内外燃气入户项目，未有效督促参建各方落实安全生产主体责任，依法依规组织施工。
（三）事故性质
经过调查分析，事故调查组认定该事故为一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员
滕某某，男，德州金跃公司施工人员，安全生产意识淡薄，土方开挖过程中违章作业，在未采取放坡、支护等安全措施且无人监护的情况下，冒险进入沟槽作业，作业时西侧沟壁坍塌将其掩埋，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
（二）建议司法机关立案侦查人员
张某山，男，刁镇安置房燃气项目施工队班组负责人，未取得专项施工安全方案和履行作业审批手续违章安排人员进行土方开挖作业；安排电焊工滕某某、陈某某换岗从事土方作业前未对其进行班组级安全培训和安全技术交底；作业时不在现场进行监护，沟槽开挖未安排采取支护、放坡等安全措施，冒险组织土方开挖作业，违反了《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（JGJ33-2005）第2.3.6、2.3.7条和《建筑施工土石方工程安全技术规范》（JGJ180-2009）第2.0.2、2.0.3条及德州金跃公司《城镇燃气输配工程安装及检验通用作业指导书》4.2.3条之规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第四款之规定，建议由司法机关立案侦查。
（三）建议移交纪委监委处理的人员
1.隗某，男，中共党员，济南中燃公司工程部经理，负责公司项目工程管理工作。对承包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，督促承包单位落实安全生产主体责任不力，对总包单位、分包单位项目部管理人员数量配置不足、长期不到岗履职等情况失察；未定期组织刁镇安置房燃气项目安全检查，未及时发现并消除事故隐患，违反《安全生产法》第二十六条第一款、第四十九条第二款之规定，建议移交区纪委监委依纪依法予以处理；依据《安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议区应急管理局对其处罚款八千元的行政处罚。
2.车某某，男，中共党员，济南中燃公司刁镇安置房燃气项目现场代表，对刁镇安置房燃气项目疏于管理，春节后未对事发项目进行安全生产检查，未及时了解项目施工进度和安全生产管理情况，违反《安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议移交区纪委监委依纪依法予以处理；依据《安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议区应急管理局对其处罚款五千元的行政处罚。
3.王某某，男，中共党员，济南中燃公司工程总监、工程负责人，分管公司工程项目管理工作。落实安委会成员职责不力，未严格督促工程部执行动土等高危作业审批流程，未有效检查督促本单位安全生产管理制度的落实和推进工作，对事故发生负有领导责任，建议移交其党关系所在地纪委调查处理。
4.王某某，男，中共党员，区住房和城乡建设局住房管理科副科长、供热燃气组组长，负责全区燃气、供热行业监督管理工作。组织落实全区燃气安全隐患排查整治不到位，未对事发工程开展安全检查，对事故发生负有监管责任，建议移交区纪委监委依纪依法予以处理。
5.胡某某，男，区公用事业发展中心挂职副主任，分管供热燃气工作。对分管科室未全面落实燃气安全隐患排查整治职责问题失察，对事故发生负有领导责任，建议移交区纪委监委依纪依法予以处理。
（四）行政处罚及其他问责建议
1.李某某，男，德州金跃公司总经理，主持公司全面工作。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，以内部承包形式允许自然人周某某挂靠公司承揽工程并组织施工，任命的项目负责人因扶贫驻村不能到岗履职未及时予以调整；组织实施本单位安全生产操作规程不力，未有效督促职工按公司《城镇燃气输配工程安装及检验通用作业指导书》要求设置沟槽边坡或支撑；督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时发现并消除职工违章指挥、违章作业和沟槽开挖未放坡、未支护等事故隐患，违反《安全生产法》第二十一条第（二）（五）项之规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
2.韩某，女，深圳乐邦公司济南章丘项目部实际负责人，受委托负责项目部全面管理工作。未依法履行项目负责人安全生产管理职责，未组织实施对施工单位作业前的教育培训和安全技术交底；督促、检查本单位安全生产工作不力，对施工进度和作业内容不掌握，未及时发现并消除违章指挥、违章作业和沟槽开挖不放坡、不支护等事故隐患，违反《安全生产法》第二十五条第一款第（二）（六）项之规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议区应急管理局对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
3.程某某，男，德州金跃公司济南章丘项目部技术资料员。作为项目部春节后唯一在岗管理人员，未依法全面履行项目管理人员安全生产管理职责，未组织实施对作业人员作业前的教育培训和安全交底；未及时了解检查本单位安全生产状况，未及时发现并消除沟槽开挖不放坡、不支护等事故隐患，未及时有效制止和纠正职工违章指挥、违反操作规程的行为，违反《安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项之规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。
4.周某某，男，挂靠德州金跃公司违法承揽工程并组织施工，违反《建筑法》等法律法规规定，建议区住房和城乡建设局依据《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十五条之规定予以处理，处理结果抄报区应急管理局。
5.李某，男，德州金跃公司济南章丘项目部生产负责人，作为项目部生产负责人施工期间未保证在岗履职，建议德州金跃公司根据公司内部管理规定对其作出严肃处理，处理结果报区应急管理局备案。
6.德州金跃燃气工程安装有限公司安全生产主体责任不落实。以内部承包形式允许自然人周某某挂靠公司承揽工程并组织施工；项目部管理人员力量配置不足，项目经理等项目管理人员长期不在岗履职，项目部未有效履行项目管理职责；安排作业人员换岗作业前未对其进行车间（区队）和班组安全培训，未组织实施施工前安全技术交底；未在土方作业施工现场设置安全警示标志；进行土方开挖作业未安排专门人员进行现场监护和安全管理，未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，放任现场作业人员违章作业。违反《安全生产法》第二十六条第一款、第二十八条第一款、第三十五条、第四十三条、第四十四条第一款和《建筑法》相关规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处罚款70万元的行政处罚。对其允许自然人挂靠公司承揽工程的违法行为，建议区住房和城乡建设局依据《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十五条之规定予以处理，处理结果抄报区应急管理局。
7.深圳乐邦建设工程有限公司安全生产主体责任不落实。项目部未有效履行项目管理职责，项目经理长期不到岗履职，通过委托他人方式进行项目管理，对项目施工进度、施工安全等整体情况缺乏有效管理；对分包单位施工现场安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期组织对分包单位施工现场的安全检查，违反《安全生产法》第二十六条第一款、第四十六条第一款、第四十九条第二款和《建筑法》相关规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处罚款70万元的行政处罚。对其涉嫌转包违法行为，建议区住房和城乡建设局依据《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十五条之规定予以处理，处理结果抄报区应急管理局。
8.济南中燃城市燃气发展有限公司对承包单位安全生产工作统一协调、管理不到位。未督促深圳乐邦公司和德州金跃公司严格落实安全生产主体责任，对总包单位、分包单位项目部管理人员数量配置不足、长期不到岗履职等情况失察；春节后未对刁镇安置房燃气项目进行安全检查，未及时了解该项目施工进度和安全管理情况，违反《安全生产法》第四十九条第二款之规定。依据《安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议区应急管理局对其处罚款4万元的行政处罚。
9.天津市宏伟工程监理有限公司履行监理职责不到位。未及时发现并制止施工单位存在的转包、挂靠等非法违法行为，未及时了解刁镇安置房项目施工进度和安全管理情况，并依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对事故发生负有责任，建议区住房和城乡建设局依据建筑法律法规予以处理，处理结果抄报区应急管理局。
10.建议区住房和城乡建设局向区政府作出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）德州金跃燃气工程安装有限公司要举一反三，切实落实施工单位安全生产主体责任。要守法经营，全面排查并清理挂靠公司经营的单位和个人；确保章丘项目部管理人员到岗到位，切实履行项目管理职责，统筹做好安全生产和疫情防控工作；强化施工现场安全管理，进行危险作业要编制专项施工安全方案并安排专人监护；加强员工安全教育培训和技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关规章制度和安全操作规程；进一步加强施工现场隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，杜绝违章指挥、违章作业行为，防范类似事故再次发生。
（二）深圳乐邦建设工程有限公司要进一步落实总包单位安全生产主体责任。要守法经营，充实济南项目部管理力量，督促项目经理到岗履职，切实履行项目管理职责；要强化对分包单位施工现场安全生产工作统一协调、管理；做好分包单位作业前的安全技术交底和作业现场监护；定期对分包单位施工现场进行安全检查，了解掌握施工现场情况，及时发现并消除施工现场事故隐患，防范各类事故发生。
（三）济南中燃城市燃气发展有限公司要针对此次事故暴露出的管理问题深刻反思，落实对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，进一步强化对公司燃气建设项目施工现场的巡查检查，督促各参建单位严格落实安全生产主体责任。
（四）天津市宏伟工程监理有限公司要切实履行安全监理职责，要做好施工单位资质及项目管理人员资格的审核，发现挂靠、转包等违法行为向建设单位、住建部门报告，按规定对事故作业进行现场监理，积极开展安全隐患排查和跟踪复查工作。
（五）区住房和城乡建设局要深刻吸取事故教训，严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，进一步明确燃气、供热等市政公用工程建设项目安全监管工作任务分工；加强对建设领域生产经营单位监督检查，进一步落实安全监管职责，结合安全生产专项整治三年行动，组织开展市政公用工程专项执法检查，依法严厉打击建筑领域违法违规行为，重点打击违法分包、转包、挂靠等行为，狠抓参建各方安全生产主体责任落实，规范建筑施工领域秩序，严防各类事故发生，保持全区安全生产形势持续稳定。