哈尔滨市松北区华耀龙湾三期二标段“6.28”高处坠落事故调查报告
2020年6月28日19点50分，位于哈尔滨市松北区利民开发区永达路的华耀龙湾三期二标段发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经松北区人民政府授权，成立了由松北区应急管理局、松北区建设安全站、松北区公安分局、松北区人力资源和社会保障局、松北区总工会组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位及事故发生工程概况
（一）事故发生单位概况
黑龙江盛仁建筑劳务服务有限公司民生分公司（简称盛仁劳务公司），该公司成立于2018年4月16日；类型：有限责任公司分公司；营业场所：哈尔滨市香坊区民生东六道街38-1号2单元2层2号；负责人：张美微；营业期限：2018年4月16日至2059年5月10日；经营范围：为总公司承揽业务。具有建筑业企业资质证书。
电话：13904637251 邮政编码：150040
（二）事故发生工程概况
工程名称：华耀龙湾三期C12、C13号楼及部分地库
建设单位：哈尔滨华耀置业有限公司
总包单位：黑龙江省华远建筑安装工程有限公司
分包单位：黑龙江盛仁建筑劳务服务有限公司民生分公司
监理单位：黑龙江省轻工建设管理有限公司
工程地点：哈尔滨市松北区利民开发区永达路北、萧红大街西
承包范围：塔吊运行、保养、维护、施工图纸范围内（含设计变更范围）所有基础人工挖槽、清槽、破桩头、回填土、基础垫层、砖模、基础抹灰、正负零以下防水保护层、砼、砌筑（含砖护墙、值筋）、地下室外墙挤塑板、地库地面、地库及屋面顶板找平及防水保护层（除刚性外所有工作）、铺挤塑（保温）板、铺钢丝网片、炉渣找坡、清楼、现场文明施工等。
合同工期：2020年3月20日至2020年10月20日。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2020年6月28日晚，在哈尔滨市松北区利民开发区永达路的华耀龙湾三期二标段施工现场，有四捆钢筋堆放在基坑内的降水管上。晚18时左右下暴雨，雨水将降水管下方的土方冲走，造成降水管悬空。雨后需要用12号塔吊将钢筋吊走，当时12号塔吊专职司机杨宝昌已经下班回家，杨宝昌就联系了该工地另一标段的塔吊司机刘显龙帮忙吊运。晚19时30分左右，刘显龙爬上12号塔吊，与地面的钢筋班组工人配合吊运了四次，将钢筋移走完成吊运工作。19时50分左右，刘显龙从塔吊上向下爬时接听电话，当他爬到第8节时，突然失足坠落，坠落过程中身体撞到塔吊钢结构中间的十字钢梁，一直坠落到塔吊底部的十字钢梁上，刘显龙头东脚西仰面躺在十字梁上，头部和腿部有伤出血，有呼吸无意识，身上的两部手机掉在12号塔吊底部的水坑内。坠落高度约20米。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场工人立刻上前施救，钢筋班组长宋奎拨打了120急救电话，工长刘希武向上级报告了情况，工友们将刘显龙抬到公司的车上送往呼兰中医院抢救。21时30分左右，医生确认刘显龙经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，死者刘显龙，男，33岁，黑龙江讷河市人，系黑龙江盛仁建筑劳务服务有限公司民生分公司塔吊司机。事故造成直接经济损失134.38万元（抚恤款105万元，事故罚款 29.38万元）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
塔吊司机刘显龙安全意识淡薄，施工过程中未戴安全帽，雨后塔吊爬梯湿滑，违反公司安全管理规定，下塔吊时接听电话，导致刘显龙从塔吊离地面20米处失足坠落受伤，送往医院经抢救无效死亡。
（三）事故发生的间接原因
黑龙江盛仁建筑劳务服务有限公司民生分公司和各级安全管理人员未尽到各自在安全管理上的职责，未能采取有效措施消除塔吊司机上下塔吊长期存在的安全隐患，对工人的安全教育培训不到位，未能杜绝工人作业过程中使用手机行为；对施工现场的安全监督检查不到位，未能及时发现刘显龙未戴安全帽吊运作业行为。
（四）事故性质
事故调查组通过现场勘查、当事人陈述、对相关人员询问、查阅相关资料等工作，认定此起事故为一起一般性生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对责任单位、责任者的处理建议
（一）对事故责任单位的责任认定及处理
黑龙江盛仁建筑劳务服务有限公司民生分公司未能采取有效措施消除塔吊司机上下塔吊长期存在安全隐患，对工人的安全教育培训不到位，未能杜绝工人作业过程中使用手机行为；对施工现场的安全监督检查不到位，未能及时发现刘显龙未戴安全帽吊运作业行为，最终导致事故发生，造成一名工人死亡。对此起事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一项和第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，给予该公司罚款贰拾伍万元人民币的行政处罚。
（二）对相关责任人的责任认定及处理
1．免于追究责任人员
刘显龙，黑龙江盛仁建筑劳务服务有限公司民生分公司塔吊司机。安全意识淡薄，施工过程中未戴安全帽，雨后塔吊爬梯湿滑，刘显龙违反公司安全管理规定下塔吊时接听电话，导致刘显龙从塔吊离地面20米处失足坠落受伤，送往医院经抢救无效死亡。对此次事故的发生负有直接责任，鉴于该人在事故中已经死亡，免于追究其责任。
2．追究行政责任人员
（1）张美微，黑龙江盛仁建筑劳务服务有限公司民生分公司法人代表，负责该公司的全面工作。对该公司员工的教育、监督、管理不到位，对员工未认真履行安全生产职责情况失察，没有全面督促、检查安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予其罚款壹万玖仟捌佰元人民币的行政处罚。
（2）马晗育，黑龙江盛仁建筑劳务服务有限公司民生分公司劳务队长兼安全员，负责该工程劳务公司的生产和安全工作。对工人的安全教育培训不到位，未能杜绝工人作业过程中使用手机行为，对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款玖仟元人民币的行政处罚。
（3）刘希武，黑龙江省华远建筑安装工程有限公司生产经理，负责该工程总包单位的全面工作。未能组织加强对工人的安全教育培训工作和对施工现场的安全监督检查工作，对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。
（4）迟德臣，黑龙江省华远建筑安装工程有限公司安全员，负责该工程总包单位的安全管理工作。对施工现场的安全监督检查不到位，未能及时发现刘显龙未戴安全帽吊运作业行为。对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。
（5）王立波，黑龙江省轻工建设管理有限公司安全监理，负责该工程的安全监理工作。未能采取有效措施消除塔吊司机上下塔吊长期存在安全隐患，对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）黑龙江盛仁建筑劳务服务有限公司民生分公司要深刻反省此起事故教训，举一反三，要增强安全生产主体责任意识，加大对施工现场组织领导、监控检查的力度，及时发现和消除事故隐患，杜绝违法、违规操作行为，加大从业人员安全教育培训，坚决杜绝未戴安全帽进入工地和施工过程中使用手机行为；对管理人员存在的管理漏洞和缺陷认真反省，以提高安全管理意识，严格落实各项安全防范措施，坚决杜绝事故隐患的存在。
（二）黑龙江省华远建筑安装工程有限公司要全面加强项目安全管理，落实安全主体责任。无论是本单位员工还是外单位员工，总包单位都要尽职尽责，承担总包单位的责任和义务。加强全员安全教育，全面提升员工安全素质，落实安全检查和隐患排查制度，要求每台塔吊必须安装防坠器或安全绳，消除塔吊司机上下塔吊存在的事故隐患，把一切事故的苗头消灭在萌芽状态。
（三）黑龙江省轻工建设管理有限公司要认真吸取事故教训，强化安全生产监理责任意识，进一步落实监理工作责任制，严格要求施工现场监理人员认真履行安全生产监理职责；对长期存在的安全隐患提出有效的整改措施，杜绝违章行为，严防类似事故再次发生。
哈尔滨市松北区华耀龙湾三期二标段
“6.28”高处坠落事故调查组
2020年8月17日