安顺市西秀区“3·31”燃气泄漏事故调查报告
2022年3月31日10时30分左右，西秀区应急管理局指挥中心接报，西秀产业园区虹轴联盟厂区内发生疑似燃气泄漏，区应急局执法人员立即赶往现场核实处置，经核查情况属实，区应急局立即采取措施，通知贵州燃气集团安顺燃气公司立即切断泄漏燃气管线阀门，疏散人群，组织现场近百人安全撤离。截止当日13时左右，经贵州燃气集团安顺燃气公司等有关单位全力处置，及时排除了事故隐患，事故未造成人员伤亡，但安全风险和隐患重大，且发生在全省安全生产“打非治违”专项行动期间，社会影响恶劣。
为尽快查明事故原因和性质，划分事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《贵州省安全生产条例》和《贵州省安全生产委员会办公室关于印发〈贵州省生产安全事故调查处理程序暂行规定〉的通知》（黔安办〔2020〕11号）等法律法规规章标准及《安顺市西秀区人民政府办公室关于成立区级生产安全事故调查组的通知》（西府办发〔2011〕151号）、区人民政府同意的《关于成立安顺市西秀区安顺市西秀区“3·31”燃气泄漏事故调查组的请示》（西区应急管呈〔2022〕26号）的规定，成立由西秀区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安分局、区总工会、区人力资源社会保障局、西秀产业园区环安局、区城管局、新安街道办事处参加，同时邀请西秀区人民检察院参与的安顺市西秀区“3·31”燃气泄漏事故调查组（以下简称“3·31”燃气泄漏事故调查组）对事故展开调查。
“3·31”燃气泄漏事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，及时准确地查清了事故经过、事故原因和事故损失，查明了事故性质，认定了事故责任，总结了事故教训并提出整改措施，现就调查结果报告如下：
一、事故有关情况
（一）事故有关单位基本情况
1．事发点区域承租方：贵州旷持科技有限公司（以下简称旷持科技公司），该公司成立于2022年2月28日，持有：（1）营业执照，统一社会信用代码：91520402MA7HQ11F9B，法定代表人：肖某，注册资本：叁佰万元整，营业期限：长期，住所：贵州省安顺市西秀区新安街道产业园区两六路贵州虹轴轴承有限公司4号厂房，经营范围：机械零件、零部件加工；通用零部件制造；机床功能部件及附件制造等，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。
2．事发点区域出租方：贵州虹轴轴承（集团）有限公司（以下简称虹轴轴承公司），该公司成立于2015年8月13日，持有：（1）营业执照，统一社会信用代码：915204023535841286，法定代表人：焦某（因审计未变更，实际于2021年11月21日卸任离开），现任公司法定代表人为唐某，注册资本：壹亿贰仟贰佰捌拾陆万捌仟捌佰肆拾柒圆叁角整，营业期限：2015年8月13日至2045年8月12日，住所：贵州省安顺市西秀区东关街道产业园区两六路左侧（职院对面），经营范围：轴承及零配件、机械设备、农业机械等，类型：有限责任公司；
（二）事发点厂房权属、管理和出租租赁情况
1．厂房使用及权属管理情况。“3·31”燃气泄漏事故发生时对应4号厂房发生区域租赁使用方为旷持科技公司，发生事故的燃气管线为前承租方报装使用所留，出租方为虹轴轴承公司。前承租方为安顺优品洗涤有限公司（以下简称优品洗涤公司），据优品洗涤公司法定代表人熊某陈述，其公司于2018年就退租，且退租是出租方发生股权结构调整及西秀产业园区环保部门主动要求和提出的，其公司只是按规定执行，且之后至今均未经营（公司至今未注销主要是因为之前发生业务的应收账款开票需要）。2016年5月21日，优品洗涤公司与原虹轴轴承公司签订《租赁合同》，租期十年，2016年5月18日至2026年5月17日止。通过调查了解到因时间过长及人事变动等因素，前承租方及出租方部分资料遗失，均不能提供退租、提起解除合同有关手续资料。综合调查询问、调取资料等分析认定，优品洗涤公司最迟于2019年3月实际退出事发点4号厂房区域租赁，即可认定自2019年4月开始至旷持科技公司租赁前近3年时间，事发点区域所有权人、管理方为出租方虹轴轴承公司。
2．出租租赁情况。2022年2月22日，虹轴轴承公司与自然人肖某签订《房屋租赁合同》，约定主要内容为：“租赁房屋为虹轴轴承公司4号厂房内1060平方米；用途为工业；租金为人民币8元／平米／月，每年支付一次，年租金为101760元；租期为1年”。2月22日《房屋租赁合同》签订时旷持科技公司尚未注册成立（旷持科技公司注册成立于2022年2月28日）。2月22日《房屋租赁合同》签订生效后，乙方向甲方支付人民币1万元定金，并从甲方处拿到4号厂房租赁区域钥匙进行生产前期准备工作。2022年4月15日，虹轴轴承公司与旷持科技公司签订《租赁合同》，约定主要内容为：“租赁房屋为虹轴轴承公司4号厂房内1060平方米；用途为工业；租金为人民币8元／平米／月，每年支付一次，年租金为101760元；租期为5年”。旷持科技公司成立后补签，租期以第二份为准。
（三）燃气管线基本情况
1．报装验收使用情况。2016年3月30日，优品洗涤公司原股东马永能与贵州燃气（集团）安顺市燃气有限公司签订《安顺市非居民用户管道燃气设施安装合同》，报装锅炉等管道燃气设施的设计、施工和安装。“3·31”燃气泄漏事故燃气管线工程建设方：贵州燃气（集团）安顺市燃气有限公司，施工单位：贵阳鸿源燃气建设发展有限公司，工程名称：优品洗涤公司项目管道燃气建设项目。2016年4月6日，进场施工，2016年4月28日，工程竣工，2016年8月3日，联合验收合格后交付使用。
2．燃气管线经营管理情况。2016年8月3日，事发点燃气管线联合验收交付使用后，根据贵州燃气（集团）安顺市燃气有限公司印发《非居民客户巡检、安全检查作业指引》规定，按月巡检过程中发现优品洗涤公司停用燃气，采取切断阀措施对优品洗涤公司低压管线停止供气，因优品洗涤公司长期未使用燃气，燃气公司对其使用管线采取半年巡检一次，最近一次巡检为2022年2月23日，未发现燃气管线存在异常情况。
（四）事发时现场作业组织情况
2月22日，《房屋租赁合同》签订生效后，甲方出租方将4号厂房租赁区域钥匙交给乙方承租方生产前期准备工作施工现场负责人龚某，龚某负责联系工人到事发现场进行作业。3月31日事发当天，龚某组织工人郭某、邱某等5名工人到事发现场作业，郭某及另一名工人在拆除内部隔断墙，邱某在现场拆除燃气管线，另外两名工人在安装航吊基础，燃气管线拆除过程中发生事故，据旷持科技公司有关人员陈述，燃气管线拆除前并不知其为燃气管线。旷持科技公司现场作业负责人龚某仅凭虹轴轴承公司物业管理负责人宋某一面之词（告知其为蒸起管道，尚无证据佐证）就擅自组织工人拆除燃气管线，冒险施工作业。此外，虹轴轴承公司现任主要负责人唐某及物业管理负责人宋某接受调查时均表示不清楚事发点存在燃气管线设施，且未与旷持科技公司签订专门的安全生产管理协议，旷持科技公司在事发点施工作业，虹轴轴承公司也未派人到现场进行统一协调、管理。
（五）事发现场勘验情况
经“3·31”燃气泄漏事故调查组现场勘验，燃气泄漏点位于贵州虹轴轴承（集团）有限公司4号厂房内。4号厂房坐北朝南，总面积约10080平方米（其中五分之四面积为原虹轴公司生产线使用，五分之一面积外租），事发时现场施工承租方贵州旷持科技有限公司租赁使用面积为1060平方米，已有燃气泄漏管道正好在租用的1060平方米范围。4号厂房北面为12号仓库，南面为3号厂房（目前为汽车修理厂和铝型材公司） ，东面为8号办公楼。事发时事发现场放置有虹轴公司设备机械和正在拆除的燃气管线，4号厂房内原虹轴公司生产线上60余人在工作，且生产线及办公室与事发点仅有一墙之隔。
二、事故发生的时间及地点
（一）时间：2022年3月31日10时30分左右。
（二）地点：贵州省安顺市西秀区新安街道产业园区两六路贵州虹轴轴承有限公司4号厂房内。
三、事故类别
燃气泄漏事故。
四、事故级别
一般事故。
五、事故性质
责任事故。
六、事故伤亡人员情况
事故未造成人员伤亡。
七、事故经济损失
3368元人民币（直接经济损失）。
八、事故发生的经过及抢险过程
据现场查看及调查询问，2022年3月31日9时，旷持科技公司安排在事发点组织生产前有关作业负责人龚某组织邱某、郭某等5名工人到达事发现场作业，工人到达4号厂房事发点门外时厂房门已经打开。按照龚某安排，郭某及另一名工人在拆除内部隔断墙，邱某在现场拆除燃气管线，另外两名工人在安装航吊基础，燃气管线拆除从事发点内部低压接口使用端开始，沿管线逐步拆除，直至拆到燃气管线与厂房东面墙连接处结束（即室内燃气管线设施全部拆除）。
10时30分左右，事发点厂房内低压端燃气管线设施已全部拆卸（未发生燃气泄漏，燃气公司对低压端管线已采取切断阀措施停止供气），工人邱某继续拆除临近东面墙的燃气管线设施，即就在拆除中低压连接处——调压器中压球阀时，拆下中压球阀第二颗螺丝时发现燃气泄漏，邱某试图将螺丝拧回去，但是阀门处连接的胶垫已经被泄漏气压冲脱落，不能阻止气体外泄，导致发生燃气泄漏。
10时37分，现场负责人龚某及时跑出厂房查找阀门未找到，接着向虹轴轴承公司负责人汇报。11时10分，正好走到现场的旷持科技公司总经理金红拨打了119报警，龚某接着拨打了燃气公司电话。11时30分左右，消防救援人员、燃气公司抢险人员及相关部门单位赶到事发现场参与抢险处置，截止当日12时30分，泄漏点抢修完毕，附近厂房近百人全部安全疏散撤离，未造成人员伤亡。
九、事故原因分析
（一）直接原因
忽视安全，冒险违规作业，擅自拆除燃气管线设施。
旷持科技公司安排在事发点组织生产前有关作业负责人龚某仅凭虹轴轴承公司物业管理负责人一面之词（告知其为蒸汽管道，尚无证据佐证），未及时报告燃气公司进行核实就擅自组织工人拆除燃气管线，冒险施工作业，致使拆除燃气管线过程中发生燃气泄漏，导致事故发生。
（二）间接原因
1．旷持科技公司现场负责人龚某，未认真履行安全生产管理职责，组织工人拆除事发点燃气管线设施前仅凭口头了解情况，未及时报告燃气公司进行核实确认便安排工人冒险施工，擅自拆除燃气管线设施，导致发生燃气泄漏事故。
2．旷持科技公司及其主要负责人肖某未认真落实安全生产主体责任和履行安全生产管理职责，事发时实施厂房内燃气管线设施及隔断墙拆除工作，未配备专职安全生产管理人员；未签订安全生产管理协议；未编制施工组织设计、安全专项施工方案；未对拟拆除管线实际状况等进行检查；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，不具备行政法规及行业标准规定的安全生产条件，公司安排在施工现场的负责人龚某组织工人拆除事发点燃气管线设施前仅凭口头了解情况，未进行核实确认便安排工人冒险施工，擅自拆除燃气管线设施。
2．虹轴轴承公司及其主要负责人唐某未认真落实安全生产主体责任和履行安全生产管理职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。该公司现任主要负责人唐某接受调查时不清楚事发点存在燃气管线设施，对公司管理出租厂房缺乏有效安全管理。
3．虹轴轴承公司物业管理负责人宋某未认真履行安全生产管理职责，对负责管理的公司厂房情况不清楚，未按规定开展安全检查和隐患排查工作，致使事发点4号厂房内长时间停用的燃气管线设施未被及时发现和采取措施进行治理，不清楚事发点存在燃气管线设施，对公司管理出租厂房缺乏有效安全管理。
十、事故责任划分与追究
依据《企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442－86）》3.2.1.2、《企业职工伤亡事故分类标准（GB6441－86）》7.09的规定，结合事故原因分析，对相关责任人及单位提出如下处理建议：
（一）旷持科技公司现场负责人龚某，未认真履行安全生产管理职责，组织工人拆除事发点燃气管线设施前仅凭口头了解情况，未及时报告燃气公司进行核实确认便安排工人冒险施工，擅自拆除燃气管线设施，导致发生燃气泄漏事故是事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任。建议由旷持科技公司按公司规定对现场负责人龚某进行处理，有关处理情况报区应急局备案。
（二）旷持科技公司及其主要负责人肖某未认真落实安全生产主体责任和履行安全生产管理职责，事发时实施厂房内燃气管线设施及隔断墙拆除工作，未配备专职安全生产管理人员；未签订安全生产管理协议；未编制施工组织设计、安全专项施工方案；未对拟拆除管线实际状况等进行检查；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，不具备行政法规及行业标准规定的安全生产条件，公司安排在施工现场的负责人龚某组织工人拆除事发点燃气管线设施前仅凭口头了解情况，未进行核实确认便安排工人冒险施工，擅自拆除燃气管线设施是事故发生的主要原因，对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条，第二十一条第（五）项，《城镇燃气管理条例》第三十条，《建筑拆除工程安全技术规范》3.0.1，3.0.2，3.0.4，3.0.5的规定。
鉴于事故发生后该公司第一时间报警配合现场抢险处置工作，积极配合事故调查，有效避免事故影响扩大，但基于事故发生在全省安全生产“打非治违”专项行动期间，安全风险和隐患重大。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由西秀区应急管理局对旷持科技公司处人民币叁拾万元整（¥300000.00）罚款的行政处罚。
同时，因该公司注册成立于2022年2月28日，该公司主要负责人肖某2021年未产生收入，对其不予实施罚款的行政处罚。
（三）虹轴轴承公司及其主要负责人唐某未认真落实安全生产主体责任和履行安全生产管理职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。该公司现任主要负责人唐某接受调查时不清楚事发点存在燃气管线设施，对公司管理出租厂房缺乏有效安全管理，未及时发现并消除事故隐患是事故发生的原因之一，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项，第四十九条第二款的规定。
鉴于事故发生后该公司积极配合现场抢险处置工作，后期积极配合事故调查，但基于事故发生在全省安全生产“打非治违”专项行动期间，安全风险和隐患重大，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由西秀区应急管理局对虹轴轴承公司处人民币叁拾万元整（¥300000.00）罚款的行政处罚。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由西秀区应急管理局对虹轴轴承公司现任主要负责人唐某处上一年年收入75899.6元人民币40％的罚款，即叁万零叁佰伍拾玖元捌角肆分整（¥30359.84）罚款的行政处罚。
（四）虹轴轴承公司物业管理负责人宋某未认真履行安全生产管理职责，对负责管理的公司厂房情况不清楚，未按规定开展安全检查和隐患排查工作，致使事发点4号厂房内长时间停用的燃气管线设施未被及时发现和采取措施进行治理，不清楚事发点存在燃气管线设施，对公司管理出租厂房缺乏有效安全管理是事故发生的原因之一，对事故发生负有责任。建议由虹轴轴承公司按公司规定对公司物业管理负责人宋某进行处理，有关处理情况报区应急局备案。
十一、事故防范和整改措施
（一）旷持科技公司应按规定落实安全生产主体责任，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；配备安全生产管理人员，建立健全安全生产各项规章制度和操作规程，强化公司安全管理工作，确保投产前后安全合法经营。
（二）虹轴轴承公司应履行房屋出租管理方主体责任，及时与承租单位签订专门的安全生产管理协议，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改消除事故隐患。与此同时，举一反三，强化对公司管理范围内所有区域安全检查和隐患排查，及时发现并消除生产安全事故隐患，坚决防范类似事故再次发生。
（三）贵州燃气（集团）安顺市燃气有限公司应严格落实城镇燃气管线巡检巡查制度，强化燃气抢险应急救援预案演练，对长期停止供气用户，采取切实有效措施（如有效封堵等）消除泄漏隐患，对发生燃气泄漏事故隐患时第一时间抢险处置，保障人民群众生命财产安全。
（四）全区各乡镇办、新型社区，行业主管部门应按照全省、全市、全区安全生产“打非治违”专项行动要求，持续加大各类生产安全事故隐患排查治理力度，坚决打击惩处各类安全生产违法违规行为，坚决防止事故再次发生。
（五）贵州西秀经济开发区工（管）委要切实承担起贵州西秀经济开发区安全生产监督管理职责，应举一反三，吸取教训，结合全省、全市、全区安全生产“打非治违”专项行动要求，强化辖区内生产经营单位日常监督检查，持续加大各类生产安全事故隐患排查治理力度，及时消除生产安全事故隐患，坚决打击惩处各类安全生产违法违规行为，坚决防止事故再次发生。
安顺市西秀区“3·31”燃气泄漏事故调查组
事故现场照片（燃气管道泄漏点位置）