2022年2月13日2：24左右，在东方电气集团东方锅炉有限公司德阳分公司104车间发生1起一般物体打击安全生产事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）《四川省安全生产条例》等相关法律法规和德阳市人民政府《关于授权市应急管理局调查处理生产安全事故的通知》（德府函〔2019〕27号）要求，由德阳市应急管理局牵头，与市公安局、市经信局、市市场监管局、市总工会、经开区生态应急局等部门派员组成事故调查组依法对此次事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料、专家论证和综合分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下。（一）事故发生单位：东方电气集团东方锅炉股份有限公司德阳分公司（以下简称东锅德阳分公司），统一社会信用代码：91510600717543926E，类型：其他股份有限公司分公司（非上市），住所：四川省德阳市华山南路二段218号，负责人:林海，成立日期：1997年04月28日，经营范围：……石油化工容器、电站辅机、电站锅炉制造销售，锅炉岛工程成套（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。东方电气集团东方锅炉股份有限公司（以下简称东锅）《特种设备生产许可证》编号：TS2210739-2024；许可项目：压力容器制造；许可子项目：大型高压容器（A1）；大型高压容器限造地址：德阳市华山南路二段218号。（二）事故发生时间：2022年02月13日2：24左右（三）事故地点：东锅德阳分公司104车间（辅机容器车间，下同）CD跨第15柱附近
| 表1：东锅德阳分公司“2022.2.13”一般物体打击事故死者基本情况表 |
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| | | | 510603****2913德阳市旌阳区双东镇翻身村4组 | | | |
1.事故地点位于东锅德阳分公司104车间CD跨D15柱附近。事故地点地面东西向并排设置了两个高0.5m×长1.85m×宽（上表面）0.2m的金属支架，两个金属支架相距1.64m。在事故地点附近散落有8块小铁片，铁片厚度10mm，其中3块铁片有点焊脱落痕迹（1#铁块长85mm×宽53mm，有2处点焊痕迹；2#铁块长94mm×宽53mm，有2处点焊痕迹；3#铁长85mm×宽53mm，有1处点焊痕迹）。2.在金属支架北侧地面分别放置了1个半圆球形金属封头和1个凸缘。封头高0.98m，下口Ф2200mm，钢板壁厚约112mm，重约5.4t，封头上部有一约Ф1150mm的圆孔（下口Ф约1100mm），该圆孔下沿（封头内壁上沿）平均分布有3处焊接痕迹，焊接物（定位块）均已脱落，其焊接痕迹与前述3块铁片上的焊接痕迹一一对应。凸缘为“凸”型中空金属圆柱体，高450mm，上部Ф约820mm，下部Ф约1100mm，内孔Ф440mm，重约1.4t，未设置吊耳。3.在凸缘上部放置（附着）有一台永磁起重器，其外形尺寸：长900mm×宽540mm×高440mm。该永磁起重器经过XX检测有限公司检测，检测有效期：2021年09月18日至2022年09月17日。其索具绑扎了Ф13mm钢丝绳（4股），钢丝绳起吊长度约3.0m。4.事故地点附近地面散落了1个口罩、1顶黄色的安全帽、1只普通手套、1只焊工手套。事故地点附近设置了一台ZX5-6308直流弧焊机及焊枪。（1）德阳天运机电工程技术有限公司（以下简称天运公司），住所：德阳市区华山北路东电电气公司小区1幢A-23号；注册资本：壹仟贰佰万元整；法定代表人：廖鑫；成立日期：2013年04月12日；营业期限：2013年04月12日至2043年04月11日；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：……装卸搬运……人力资源服务……；劳务服务……等。2020年01月14日，东锅（甲方）与天运公司（乙方）签订了新一轮的《装卸搬运业务外包协议》（以下简称《协议》），天运公司的承包工作范围：负责东锅所辖下的车间（部门）工作中涉及的产品、零部件等装卸搬运业务；协议期限：2019年06月01日至2021年06月30日。双方同时签订了《劳动保护安全管理协议》及《装卸搬运业务外包协议的补充协议》（以下简称《补充协议》）。2021年08月，东锅以书面形式告知天运公司，《协议》有效期顺延至下一轮招标为止。本次事故发生时，双方前述协议仍在有效期内。《劳动保护安全管理协议》第1条（约定）“乙方应加强对外包人员的安全、法纪教育，遵守国家法律、法规和甲方安全生产及其他规章制度，自觉接受甲方生产安技部的安全检查和业务指导等监督管理工作。”第7条（约定）“甲方负责检查和考核乙方外包人员在作业期间的工作质量及完成情况，通报并要求乙方清退或更换违反安全生产操作规程和各项规章制度的外包人员。”协议同时约定乙方负责对所属外包人员的安全教育与培训、劳动防护用品提供、职业健康检查等。（2）德阳吉平工程技术服务有限公司（以下简称吉平公司），原名称德阳吉平劳务公司，住所：德阳市华山北路33号熙城5单元5楼；注册资本：贰佰万元整；法定代表人：杨吉平；成立日期：2008年06月23日；营业期限：2008年06月23日至2038年06月22日；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：……劳务派遣……等。2021年03月23日，东锅与吉平公司签订《劳务派遣协议》。协议约定吉平公司按东锅生产经营工作需要，派遣符合相应岗位要求的人员从事相关工作；东锅有权安排派遣人员的具体工作岗位和监督、检查、考核派遣人员完成的工作情况……。双方并同时签订了《劳动保护安全管理协议》，协议内容和东锅与天运公司签订的相关协议内容基本相同。2.邓某位（事故死者）的其他情况：2015年12月，邓某位与天运公司签订了《劳动合同》（后续签至2023年06月30日），合同约定邓某位从事冷作工岗位(工作)，经三级安全教育培训及考核合格后，其被天运公司指派至东锅德阳分公司工作至今。东锅德阳分公司在对邓某位进行相应的专业培训后即安排其从事装配工（冷作工）；本次事故发生时，邓某位为东锅德阳分公司104车间联一装配作业组组员。根据《补充协议》和其他证据资料，邓某位及天运公司指派至东锅的其他人员的薪酬（劳动报酬——按东方锅炉薪酬考核分配制度执行、相关福利、依法应缴纳的社保费用中由企业承担的部分等），由东锅每月以外包费用的形式统一支付给天运公司，天运公司在代扣个税、社保等相关费用后按月发放。3.涉事工件的装配工艺。根据东锅2021年06月修订后的工艺设计文件，本次事故涉事封头和凸缘装配的工艺流程为：划线→装焊（按图装焊凸缘和封头，用4块拉筋板均布连接，调整和检查凸缘高度、倾斜度及间隙偏差）→……。本次事故发生在“装焊”环节（相关情况见图1）。图1：采用永磁起重器与车间行车配合装配涉事工件示意图东锅德阳分公司104车间装配作业组在“装焊”环节的作业流程为：焊接定位块（按冷作工划线，焊工点焊3个定位块）→吊装（将凸缘吊放到封头上部）→调整、检查（冷作工调整和检查凸缘高度、倾斜度及间隙偏差。若未达到工艺标准，按规定，则须将凸缘吊开，用砂轮机打磨定位块进行调整，直至达到工艺要求，人员不能进入起吊状态下的工件下方进行作业）→……。4.涉事作业使用永磁起重器的情况。根据调查，自2021年01月以来，东锅德阳分公司104车间在进行涉事工件“装焊”环节的吊装过程中，一直采用永磁起重器与车间行车配合的方式起吊凸缘。涉事凸缘为中空工件。同时，根据聘请专家现场实测和计算，事发前凸缘被吸附面积约为0.14271568m2，永磁起重器有效磁场工作面积为0.2844m2，凸缘被吸附面积占永磁起重器有效磁场工作面积50.18%。东锅《磁力吊安全操作及注意事项》第6条规定“永磁吊……不允许吸吊……中空的工件。”第23条“……当工件被吸表面小于永磁吊吸附面时，被吊工件与永磁吊的接触面应超过永磁吊的吸附面95%以上……”现场作业使用永磁起重器吊运凸缘违反了东锅制定的《磁力吊安全操作及注意事项》相关规定。2021年01月，东锅质量管理部组织德阳分公司104车间有关人员对涉事工件的制造进行了工艺技术交底，同时说明“工艺技术交底主要以关键工序、难点工序及容易出错的工序为主，接受交底方对交底内容及其他未强调的普通内容若有疑问或不明白之处，则需在交底过程中当面提出或者在交底之后产品加工前以书面形式向交底方技术人员提出澄清……”但自执行涉事工件制造工艺设计文件以来，104车间未就凸缘与封头装配过程中凸缘起吊方式或索具选择等问题，要求工艺设计部门予以澄清或说明。2022年02月12日18：00左右，104车间联一作业组当班作业长黄某组织作业组当班人员召开了班前会议，对当班工作计划及注意事项进行安排后，该作业组装配班当班班长廖某飞对本班班员邓某位、冯某平、魏某、唐某辉、张某等人的当班工作计划进行了具体安排，邓某位当班要装配3个工件，其中1个即是装配凸缘与封头。2月13日1：52左右，在接到邓某位电话后，104车间联一作业组焊工班代班长郑某建安排本班焊工施某华到104车间CD跨第15柱附近配合邓某位装配凸缘与封头，焊接封头内部的3个定位块。在施某华按邓某位划线将定位块焊接完成离开后，104车间联一作业组起重班马某（起重机指挥）、廖某颖（起重机司机）2人接到通知来到邓某位作业地点，启动车间行车、利用钢丝绳连接永磁起重器将凸缘吊置于金属支架上的封头上部圆孔内（3个定位块上）；2：20左右，郑某建来到现场，廖某颖、马某按邓某位要求将起吊凸缘的钢丝绳稍微放松并将行车断电后即离开现场，到其他地点作业；郑某建即开始准备焊接凸缘上部拉筋板，邓某位说：“暂不忙，我还要看一下凸缘与封头内部（接触）的位置合不合适。”当郑某建面朝北、背对邓某位在整理电焊机管具时，在听到身后发出5、6声敲击金属的声音后，突听到有工件掉落撞击地面的声音，其转身一看，发现先前放置在封头上部的凸缘不见了，钢丝绳及其下端挂的永磁起重器在上下晃动，就急忙埋下身，看到邓某位头朝西跪在封头下面，凸缘压在其背部，就立即呼喊“老邓……！”但邓某位没有回应。事故发生后，郑某建喊“出事了……！活压到人了！”刚离开现场不远的马某、廖某颖在听到喊叫声后转身，看到郑某建向他们的方向跑，意识到是刚才吊装凸缘的地点出事了，便迅速返回现场，启动原先停放在工件装配点上方的行车，通过封头上方圆孔将磁力起重器下放到封头内，及时将压在邓某位背部的凸缘吊了出来。现场其他作业人员同时拨打了120急救电话，并向车间和分公司领导电话报告了事故情况。经迅速赶赴现场的120急救人员检查，邓某位已无生命体征。在接到事故报告后，市应急局、市公安局、市市场监管局、德阳经开区生态应急局等于第一时间派员赶赴现场核实情况和进行初步现场勘验，同时督促指导相关单位及时做好事故善后处理工作。东锅德阳分公司在事发后迅速组织开展了现场救援处置，并会同天运公司在较短时间内妥善处理好事故善后工作，未造成其他不良后果和影响。1.邓某位违章在处于起吊状态下的凸缘下方进行定位块敲打，以调整封头与凸缘的装配间隙，承载凸缘和永磁起重器重量的定位块因敲打作用受力状况发生改变而相继脱落，导致凸缘在突然下坠的惯性力作用下脱离永磁起重器发生坠落，将其砸伤后经抢救无效当场死亡。2.起重机作业人员违章使用永磁起重器起吊中空工件（凸缘），且凸缘被吸附面积仅占永磁起重器有效磁场工作面积50.18%，影响永磁起重器的起吊能力，导致凸缘在突然下坠的惯性力作用下与永磁起重器脱离。1.安全管理和隐患排查工作不到位。东锅德阳分公司对现场作业人员长期违规使用永磁起重器配合行车吊运中空工件的行为未予以有效督促整改；对邓某位在处于起吊状态下的凸缘下方进行封头与凸缘装配间隙调整的违章作业行为未及时发现和有效制止。2.安全技术管理工作不落实。东锅德阳分公司104车间在执行涉事工件制造工艺设计文件时，未针对凸缘未设置吊耳、且车间现有索具——永磁起重器不能起吊中空工件的实际，就凸缘与封头装配过程中凸缘的起吊方式和索具选择等问题，要求工艺设计部门予以澄清说明，或者自行采取其他确保凸缘与封头起吊装配作业安全的技术措施。经调查认定，此次事故是1起一般物体打击生产安全责任事故。根据有关法律法规和事故原因分析，对本次事故的责任划分和对相关责任人的处理建议如下：1.邓某位，天运公司从业人员，东锅德阳分公司104车间联一作业组冷作工，违章在处于起吊状态下的凸缘下方进行定位块敲打，以调整封头与凸缘装配间隙，承载凸缘和永磁起重器重量的定位块因敲打作用受力状况发生改变而相继脱落，导致凸缘在突然下坠的惯性力作用下脱离永磁起重器发生坠落，将其砸伤后经抢救无效当场死亡。其行为违反了其本人与东锅签订的《接受公司入司安全/环保教育考核承诺》第一条“学习了……应当遵守的东锅公司安全/环保相关的规章制度……”第六条“……我清楚了作为从业人员……应该知道的各项安全/环保规定，以及自己应尽的安全生产……义务，遵章守纪，服从管理，防范事故发生实现安全生产。”和东锅《冷作、装配、校正工安全技术操作规程》第12条“禁止在起吊的工件下工作……”以及《安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程……”等的规定，应负本次事故的主要直接责任。鉴于邓某位已在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。2.马某，天运公司从业人员，东锅德阳分公司104车间联一作业组起重机作业人员，违章使用永磁起重器起吊中空工件（凸缘），且凸缘被吸附面积仅占永磁起重器有效磁场工作面积50.18%，影响永磁起重器的起吊能力，致使凸缘在突然下坠的惯性力作用下与永磁起重器脱离，导致本次事故的发生。其行为违反了其本人与东锅签订的《接受公司入司安全/环保教育考核承诺》第一条“学习了……应当遵守的东锅公司安全/环保相关的规章制度……”第六条“……我清楚了作为从业人员……应该知道的各项安全/环保规定，以及自己应尽的安全生产……义务，遵章守纪，服从管理，防范事故发生实现安全生产。”和东锅《磁力吊安全操作及注意事项》第6条“永磁吊……不允许吸吊……中空的工件等。”第23条“……当工件被吸表面小于永磁吊吸附面时，被吊工件与永磁吊的接触面应超过永磁吊的吸附面95%以上……”以及《安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程……”等的规定，应负本次事故的重要直接责任。建议由东锅按《协议》和《补充协议》及内部相关管理规定责成天运公司对马冬进行处理，并将处理情况报德阳市应急管理局备案。3.廖某飞，吉平公司从业人员，东锅德阳分公司104车间联一作业组装配班班长，作为涉事班组当班现场负责人，未认真履行安全生产职责，安全管理和隐患排查工作不到位，对邓某位在处于起吊状态下的凸缘下方进行封头与凸缘装配间隙调整的违章作业行为未及时发现和有效制止。其行为违反了其本人与东锅签订的《接受公司入司安全/环保教育考核承诺》第一条“学习了……应当遵守的东锅公司安全/环保相关的规章制度……”第六条“……我清楚了作为从业人员……应该知道的各项安全/环保规定，以及自己应尽的安全生产……义务，遵章守纪，服从管理，防范事故发生实现安全生产。”和东锅《安全生产、环境保护责任制》生产作业班组长的安全环保职责第5.44.2条“督促教育职工……遵章守纪，服从管理，制止违章行为。”第5.44.3条“坚持……班中查安全……”以及《安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程……”等的规定，应负本次事故的主要管理责任。建议由东锅按其与吉平公司签订相关协议（合同）及内部相关管理规定，责成吉平公司对廖某飞进行处理，并将处理情况报德阳市应急管理局备案。4.黄 某,东锅德阳分公司104车间联一作业组作业长，作为事发当班作业组负责人，未切实履行安全生产职责，安全管理和隐患排查工作不到位，对邓某位在处于起吊状态下的凸缘下方进行封头与凸缘装配间隙调整的违章作业行为未及时发现和有效制止；对本作业组起重机作业人员长期违章使用永磁起重器吊运中空工件的行为未予以有效督促整改，导致本次事故发生。其行为违反了东锅《安全生产、环境保护责任制》生产作业班组长的安全环保职责第5.44.2条“督促教育职工……遵章守纪，服从管理，制止违章行为。”第5.44.4条“经常组织设备设施、现场、工具工装……等的安全检查……发现问题及时处理或上报。”和《安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程……”等的规定，应负本次事故的重要管理责任，建议由东锅按内部相关管理规定对黄某进行处理，并将处理情况报德阳市应急管理局备案。5.王某东，东锅德阳分公司104车间专职安全管理员，作为104车间事发当班安全管理人员，安全检查和隐患排查工作不到位，对邓某位在处于起吊状态下的凸缘下方进行封头与凸缘装配间隙调整的违章作业行为未及时发现和有效制止；对本车间起重机作业人员长期违规使用永磁起重器吊运凸缘的行为未予以有效督促整改，导致本次事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患……”第六项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”等的规定，应负本次事故重要管理责任，建议由德阳市应急管理局依法给予王某东行政处罚。6.吴某峨，中共党员，东锅德阳分公司104车间副主任，分管车间技术工作，事发时当班车间带班领导，未认真履行安全生产管理职责，对邓某位在处于起吊状态下的凸缘下方进行封头与凸缘装配间隙调整的违章作业行为未及时发现和有效制止；安全技术管理工作不落实，在组织执行涉事工件制造工艺设计文件时，未针对凸缘未设置吊耳、且车间现有索具——永磁起重器不能起吊中空工件的实际，就凸缘与封头装配过程中凸缘的起吊方式和索具选择等问题，要求工艺设计部门予以澄清说明，或者督促车间相关部门、作业组采取其他确保凸缘与封头起吊装配作业安全的技术措施，导致本次事故的发生。其行为违反了东锅《安全生产、环境保护责任制》车间技术副主任的安全环保职责第5.43.2条“保证车间各种机电设备、工艺装备、工具、设施符合安全要求，经常组织检查，发现不安全因素及时责成有关人员迅速处理。”第5.43.5条“在贯彻执行及编写产品制造工艺规程时，要严格执行工艺规定，落实控制危险、环境因素的安全环保工艺措施……”《安全生产法》第五条“生产经营单位的……其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”等的规定，应负本次事故的主要领导责任，建议由德阳市应急管理局依法给予吴某峨行政处罚。7.黄 某，中共党员，东锅德阳分公司104车间副主任。作为车间生产安全副主任，安全管理和隐患排查工作不到位，对104车间长期违章使用永磁起重器吊运凸缘的行为失察，导致本次事故的发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患……”第六项“制止和纠正……违反操作规程的行为；”等的规定，应负本次事故重要领导责任，建议由德阳市应急管理局依法给予黄某行政处罚。8.黄 某，中共党员，东锅德阳分公司安保室副主任，作为东锅德阳分公司安全生产管理机构负责人，未严格履行本岗位安全生产管理职责，对104车间长期违章使用永磁起重器吊运凸缘的行为未予以发现和有效制止，导致本次事故的发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患……”第六项“制止和纠正……违反操作规程的行为；”等的规定，对本次事故发生负有责任，建议由德阳市应急管理局依法给予黄某行政处罚。9.东锅德阳分公司，安全管理和隐患排查工作不到位，对现场作业人员长期违规使用永磁起重器配合行车吊运中空工件的行为未予以有效督促整改；对邓某位在处于起吊状态下的凸缘下方进行封头与凸缘装配间隙调整的违章作业行为未及时发现和有效制止。安全技术管理工作不落实，在执行涉事工件制造工艺设计文件时，未针对凸缘未设置吊耳、且车间现有索具——永磁起重器不能起吊中空工件的实际，就凸缘与封头装配过程中凸缘的起吊方式和索具选择等问题，要求工艺设计部门予以澄清说明，或者督促生产单位采取其他确保凸缘与封头起吊装配作业安全的技术措施，导致本次事故的发生。其行为违反了《安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当……采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……”第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程……”等的规定，对本次事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由德阳市应急管理局依法给予东锅德阳分公司行政处罚。东方电气集团东方锅炉股份有限公司及其德阳分公司要认真吸取此次事故的教训，从以下方面落实事故防范措施，防止类似事故再次发生。（一）强化源头管控，确保产品制造工艺过程安全可靠。制定工艺设计文件时，要严格执行国家和本单位的相关标准、技术规范和制度规定，充分识别和评价产品制造工艺路线中的危险因素、要素保障等情况，充分征求安技部门、生产单位的意见建议，提出和采取相应的安全技术措施，确保产品制造工艺设计文件在技术上可行，经济上合理，安全上可靠，从源头上加强安全风险管控。各生产单位在进行产品制造前，要认真消化、细化产品制造工艺设计文件，对在执行过程中出现问题，要积极采取有效的安全技术措施确保安全。（二）切实履行职责，强化安全生产隐患排查治理。要从严督促各级安全生产管理人员履行安全职责，建立健全和严格执行现场带班、安全值周制度，强化现场安全管理，及时发现和消除各类生产安全事故隐患；要举一反三，对本单位永磁起重器及其他辅助工具、工装的使用管理情况进行一次全面的摸排，确保使用安全。要依法开展双重预防机制建设，定期组织开展全过程、全方位的危险辨识和风险评估，有效落实管控措施。（三）强化警示教育，进一步提升员工安全意识。要针对本次事故暴露的问题，进一步深挖细查和深刻剖析事故原因，采取现身说法、会议讲法、观看相关警示教育片等形式，集中开展一次全员安全生产警示教育，有效督促全体员工吸取事故的深刻教训，切实提升其安全意识。（四）坚持依法规范，切实加强劳务派遣、灵活用工人员的安全管理。要严格执行国家有关法律法规，认真贯彻落实3月31日全国安全生产电视电话会议精神和相关的措施要求，进一步加强对劳务派遣或者其他灵活用工人员的安全管理，对接受本单位作业指令的劳务派遣人员、灵活用工人员，要纳入本单位从业人员实施统一的安全生产管理，切实落实全员安全生产责任制，履行安全保障责任。要依法规范和加强劳务外包安全管理，根据工作实际，进一步明确和落实相关各方的安全生产责任，有效防范和遏制事故发生。
