广东电白二建集团有限公司“5·14” 一般起重伤害事故调查报告
2022年5月14日13时40分左右，位于富川瑶族自治县园艺东路延长线，由广东电白二建集团有限公司承建的富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目7#楼工地旁的QTZ5613塔吊在拆除作业过程中发生塔机上部坠落事故，造成1人死亡3人受伤，直接经济损失约230万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，县人民政府成立了由县人民政府、县政府办公室、县应急局、住建局、公安局、市场监管局、人社局、总工会、富阳镇人民政府等有关部门人员组成的广东电白二建集团有限公司“5·14”一般起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故开展全面调查，同时邀请县纪委监委、检察院派员参加，并委托了相关专业领域的专家开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、聘请专家鉴定、询问有关人员等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故的基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.富川启航房地产开发有限公司（以下简称启航公司），富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目的建设单位，法定代表人：洪*，统一社会信用代码：91451123MA5PAHWJ92，公司类型：其他有限责任公司，成立日期：2020年02月28日，注册资本：贰仟万圆整，营业期限：长期，公司住所：富川瑶族自治县富阳镇凤凰路国税局29栋，经营范围：房地产开发与经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）。项目现场负责人：马*昭。
2.广东电白二建集团有限公司（以下简称电白二建)，富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目的施工单位，法定代表人：许*平，统一社会信用代码：91440904195174149F，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：1978年10月01日，注册资本：人民币捌亿伍仟万元，营业期限：长期，公司住所：茂名市电白区水东镇新湖街93号，经营范围：房屋建筑工程，土石方工程，建筑装修装饰工程，地基与基础工程，市政公用工程，机电安装工程，房地产开发，钢结构工程，建筑智能化工程，消防设施工程，城市园林绿化工程，道路工程，管道工程，隧道工程，铁路工程，机场建设工程，装配式工程，人防工程及设计，水利工程，水电安装工程，电力工程，空调安装工程，建筑幕墙工程，港口与航道工程，建筑装饰工程设计，建筑幕墙工程设计，建筑装饰工程设计，轻型钢结构工程设计，建筑智能化系统工程设计，照明工程设计，消防设施工程设计，建筑装饰工程设计，建筑工程设计，物业管理，物业租赁，房地产中介，建筑劳务分包，普通货物仓储，机械设备租赁，种植花卉、果树，加工，销售，水泥构件，金属门窗，销售，机械设备，五金制品，电子产品，机电设备，水电材料、电器。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
资质情况：资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包壹级，机电工程施工总承包壹级，证书编号：D144018755，发证日期为2020年10月15日，有效期至2022年12月31日。项目经理：张*阳，负责该项目工作。
3.广西万安工程咨询有限公司（以下简称万安公司)，富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目的监理单位，法定代表人：李*芳，统一社会信用代码：91450103589813011T（3-1），公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2012年01月16日，注册资本：壹仟万圆整，营业期限：2012年01月16日至2042年01月15日，公司住所：中国（广西）自由贸易试验区南宁片区五象大道401号南宁航洋信和广场2号楼四十四层4413、4415、4416、4417、4418号，经营范围：工程管理信息咨询，工程监理，工程造价咨询，工程项目管理，工程规划设计，工程勘察设计，工程招标代理（以上具体项目凭资质证经营），政府采购代理，建设项目投资咨询，建设工程质量检测，各类工程建设活动（以上具体项目凭资质证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）。
资质情况：资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，项目总监理工程师：张*升。证书编号：E145008924-4/1，发证日期为2015年1月28日，有效期至2024年10月18日。
4.桂林龙氏建筑设备租赁有限责任公司（以下简称龙氏公司），富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目的7#楼起重机械租赁和安拆单位，法定代表人：龙*荣，统一社会信用代码：91450323559427670D（1-1），公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2010年08月04日,注册资本：壹仟贰佰万圆整，营业期限：长期，公司住所：灵川县灵田乡力水米粉店村025号，经营范围：一般项目：起重设备的租赁，建筑脚手架租赁，机械设备租赁及维护，绿化工程，销售，建筑机械设备，五金交电，建筑装饰材料，机械产品的加工及制造，网页制作，网络技术的研发及推广，计算机软件开发及销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），许可项目：起重设备安装工程专业承包，建筑工程施工，土石方工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
资质情况：资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包贰级，证书编号D245045891。发证日期为2020年1月7日，有效期至2025年1月7日。
（二）伤亡人员基本情况
1.死者：伍作明，男，32岁，身份证号码：4503321990XXXXXXXX，籍贯地址为广西恭城瑶族自治县栗木镇上枧村X号。龙氏公司安拆人员，特种作业操作资格证号：桂A05201800XXXX，有效期至2022年6月20日。塔吊拆除作业过程中负责操作爬爪等上横梁附近的装置，其作业时胸背部系安全带，尸检见双侧肩锁关节皮下瘀斑挫伤，前胸部及背部带状压痕，左腰部挫擦伤；双侧胸腔及左侧腹腔穿刺均抽出血性液体。综合分析，伍*明的死亡原因符合下坠过程中因自身重力作用于安全带束造成胸、腹部受挤压导致胸腹腔脏器损伤死亡。
2.伤者：罗*发，男，40岁，身份证号码：4523221981XXXXXXXX，籍贯地址为广西灵川县大境瑶族乡金竹村委簸箕江村X号。龙氏公司安拆人员，特种作业操作资格证号：桂C032018000066，有效期至2024年3月23日。塔吊拆除作业过程中负责在操作平台上进行螺栓拆卸工作，其受伤情况为：（1）低血容量性休克；（2）腹部闭合伤、脾挫伤、腹腔积血；（3）胸部闭合伤 左侧第8～11及右侧第12肋骨骨折并两肺下叶挫伤；（4）两侧胸腔少量积血、第11胸椎椎体Ⅱ度滑脱并相应脊髓挫伤 第12胸椎椎体及小关节、棘突骨刺；（5）腰1椎体骨折半脱位截瘫；（6）L1、2椎体左侧横突及棘突骨折；（7）右踝关节闭合性骨折；（8）低钾血症；（9）低蛋白血症；（10）高尿酸血症。
3.伤者：余*文，男，36岁，身份证号码：4503231986XXXXXXXX，籍贯地址为广西灵川县大圩镇雄村村委雄村二队X号。龙氏公司安拆人员，特种作业操作资格证号：桂A052018000585，有效期至2022年6月20日。塔吊拆除作业过程中负责操作液压站，并辅助伍*明操作上横梁爬爪，其受伤情况为：（1）左侧第5趾第1节趾骨近端骨折；（2）右侧胫骨上段骨折并膝关节半脱位。
4.伤者：唐*，男，33岁，身份证号码：4503241988XXXXXXXX，籍贯地址为广西全州县安和乡大广塘村委大冲头村X号。龙氏公司安拆人员，特种作业操作资格证号：桂A052020001052，有效期至2022年12月11日。塔吊拆除作业过程中在塔吊操作室操作塔吊，也负责转盘附近的操作工作，其受伤情况为：L1、L3椎体压缩性骨折。
（三）项目概况及合同关系
1.项目概况
富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目7#楼项目位于富川瑶族自治县园艺东路延长线北侧，是富川启航房地产开发有限公司开发，广东电白二建集团有限公司负责施工的项目，项目总建筑面积16832.10平方米，地上34层，投资1861.01万元。富川启航房地产开发有限公司与广东电白二建集团有限公司在2020年4月15日签订建设工程施工合同，项目由电白二建负责施工。项目已于2020年取得不动产权证（桂（2020）富川县不动产权第0000848号）、建设用地规划许可证（地字第451123202000003号）、建设工程规划许可证（建字第（富规建）（2020）01020号）、建筑工程施工许可证（桂建施许富字451123202008030201）。
2.塔吊基本情况
现场使用塔式起重机型号为QTZ80（5613），由广西中柱机械有限责任公司制造，制造许可证号为TS2410J28-2022，设备购置时间为2018年10月2日。该设备于2018年10月10日在桂林市住房和城乡建设委员会进行了产权备案。该塔机于2021年4月23日在富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目7#楼工地安装完毕，2021年4月28日通过检测并于2021年4月30日通过联合验收，正式启用。使用期间，龙氏公司每月都对该塔机进行维护保养，最后一次维保日期为2022年3月18日。2022年4月18日，施工方停止使用该塔吊，并提出了拆除申请。
事故发生后经事故调查组委托的专家现场勘查发现：塔吊内套架及回转以上部件下坠约7.5m，回转下支承架陷入标准节约1.5m，内套架上横梁东南方向爬爪断裂，西北方向爬爪完好（呈竖立状态），顶升油缸处于伸出状态（接近一个行程），变幅小车位于起重臂架48m处，吊钩上2片标准节（约700kg）重物，由于坠落冲击，掉落地面，压坏地面原放置的另外两片标准节。
3.项目合同、安管协议签订情况
（1）项目合同签订情况
1.建设工程施工合同。2020年4月15日，启航公司与电白二建签订《建设工程施工合同》合同编号：广西—贺州市富川园艺东路项目一期【总包】【1】【2020】；工程名称：富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目；工程地点：富川县富阳镇园艺东路延长线北面。
2.建设工程监理合同。2020年2月28日，启航公司与万安公司签订《建设工程监理合同》合同编号：【桂东北-贺州市富川园艺东路-一期】【监理】【1】【2020】；工程名称：富川园艺东路项目监理工程；工程地点：富川瑶族自治县园艺东路。
3.塔式起重机租赁、安拆、定期维保工程合同。2021年4月22日，电白二建与龙氏公司签订《建筑起重机械租赁合同》，工程名称：富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目7#楼；安装地点：富川瑶族自治县富阳镇园艺东路延长线北面；2021年4月22日，电白二建与龙氏公司签订《建筑起重机械维修保养合同》，工程名称：富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目7#楼；2021年4月22日，电白二建与龙氏公司签订《建筑起重机械安装（拆卸）合同》，工程名称：富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目7#楼；安装（拆卸）地点：富川瑶族自治县富阳镇园艺东路延长线北面。2022年4月16日，电白二建与龙氏公司签订《建筑起重机械安装、附墙顶升、拆卸合同》，工程名称：富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目7#楼；安装地点：富川瑶族自治县富阳镇园艺东路延长线北面；工地使用编号：451123起登字2021-T-0006；产权（租赁）单位：桂林龙氏建筑设备租赁有限责任公司；设备型号、规格：QTZ80（5613-6）；最大独立自由高度（m）:160m；起升速度：（m/min）:80m/min;起重量：6t；设备制造单位：广西中柱机械有限责任公司；产权备案登记证号：桂C-T-013-0092；产品出厂编号：201810004；出厂时间：2018.10.08；总臂长：56m；本次安装臂长：56m；允许安装总高度160m；计划拆卸总高度：125m。协议明确了承包内容及甲乙双方的责任。
（2）安管协议签订情况
1.启航公司与电白二建安全生产责任书：2020年4月22日，启航公司与电白二建签订《安全生产责任书》，责任书包括以下三项内容：达到安全生产控制指标、自始至终必须做到的6项工作、奖罚办法4条；2022年2月1日，启航公司与电白二建签订《安全生产责任书》，工程名称：富川碧桂园园艺东路项目二标段总承包工程；责任书包括六条：工程名称、签订安全生产责任书甲乙双方、安全生产目标、安全生产责任、考核、解释。
2.启航公司与万安公司安全生产责任书：2022年2月1日，启航公司与万安公司签订《安全生产责任书》，责任书包括五条：签订安全生产责任书甲乙双方、安全生产目标、安全生产责任、考核、解释。
3.建筑起重机械安装（拆卸）工程安全协议书。2021年4月22日和2022年4月16日，电白二建与龙氏公司分别签订了《建筑起重机械安装（拆卸）工程安全协议书》，工程名称：富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目7#楼；安装地点：富川瑶族自治县富阳镇园艺东路延长线北面；工地使用编号：451123起登字2021-T-0006；产权（租赁）单位：桂林龙氏建筑设备租赁有限责任公司；设备型号、规格：QTZ80（5613-6）；最大独立自由高度（m）:160m；起升速度：（m/min）:80m/min;起重量：6t；设备制造单位：广西中柱机械有限责任公司；产权备案登记证号：桂C-T-013-0092；产品出厂编号：201810004；出厂时间：2018.10.08。协议明确了甲乙双方的安全责任。
（四）事故当天天气情况
根据富川县气象局提供资料，2022年5月14日08时至20时天气情况如下：降雨量8.8毫米，平均气温23.0℃，最低气温20.3℃，最高气温24.9℃，无雷电。13-14时极大风速5.9m/s（4级）出现时间13时25分。
二、事故发生经过、应急救援和善后处理等情况
（一）事故发生经过和救援情况
施工项目部定于2022年5月14日对富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目7#楼的4#塔吊进行拆除作业。5月14日上午09时30分，龙氏公司一行五人（拆卸工人：唐*、伍*明、罗*发、余*文；安全员：李*）到达项目部现场。到达现场后，总包方电白二建管理人员总工程师李*晓和安全主管喻*刚对龙氏公司一行五人做了认证核验和安全技术交底。做完认证核验和安全技术交底，李*就开始做场地周边警戒工作，其余4个拆卸工人上塔做拆卸前准备工作。中午吃饭休息后的13时左右开始做塔吊拆卸工作。唐*在塔吊操作室操作塔吊，也负责转盘附近的操作工作；罗*发负责在操作平台上进行螺栓拆卸工作；余*文负责操作液压站，并辅助伍*明操作上横梁爬爪；伍*明负责操作爬爪等上横梁附近的装置。13时40分左右，在塔机初次降塔暨油缸伸长的过程中事故发生。事故发生后伍*明悬吊于操作平台下，唐*躺倒在塔吊操作室附近转盘上，罗*发躺倒在操作平台上，余*文躺倒在液压站附近。
事故发生后，施工单位、监理单位和塔吊租赁公司的现场工作人员第一时间电话通知各自公司领导，拔打120、119急救电话、及时启动应急救援预案，开展救援工作，各单位工作人员迅速组织应急抢救，并将事故发生情况上报到县住建局。县住建局、应急局、消防救援大队、富川建设工程质量安全监督站等部门和单位于14时左右到达事故现场，参与事故救援工作。消防救援人员将伤员从塔吊危险部位转移至屋面安全地带，120救急人员对抢救出来的拆卸工人伍*明进行抢救后确认死亡，其余三名受伤人员(唐*、罗*发、余*文)送医院救治。16时左右龙氏公司法定代表人龙*荣赶到现场，协助现场管理人员对陆续到来的家属和相关人员进行安抚，并妥善安排他们的住宿饮食，确保他们情绪稳定。
（二）事故伤亡和直接经济损失情况
“5·14”事故共造成1人死亡3人受伤，事故直接经济损失约230万元，主要包括死者伍*明的赔偿款、伤者的医疗费用和塔吊的损失费。
（三）善后处理情况
事故发生后，龙氏公司积极安抚死者伍*明家属并协调赔偿事宜。2022年5月14日，龙氏公司与死者伍*明家属签订《和解协议书》。目前，伤者罗*发在医院治疗中，伤者唐*、余*文出院在家休养，伤者及家属情绪稳定。
三、事故原因和性质认定
（一）直接原因
拆卸工人伍*明在塔机内套架上横梁西北方向爬爪未搁置在标准节踏块上的情况下，实施降塔作业，造成爬爪断裂、塔机内套架及以上部件坠落，违反了《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196-2010）第3.4.6条第4款“顶升前，应确保顶升横梁搁置正确。”的规定，是导致该事故发生的直接原因。
（二）间接原因
项目各参建单位落实安全生产主体责任不到位。
1.启航公司未能有效督促施工企业及时消除事故隐患。
2.电白二建施工作业前技术交底针对性不强，未能对分包单位龙氏公司塔式起重机安拆作业进行有效监管。
3.万安公司未能有效监督检查施工单位落实操作规程。
4.龙氏公司安全教育培训不到位，施工作业前技术交底针对性不强，未能对安拆施工现场进行有效安全管理，安拆作业人员在塔机拆卸过程中违规操作。
（三）事故性质
综合上述原因，事故调查组认定“5·14”起重伤害事故是一起由于安全管理不到位，拆卸工人违规操作导致的一般生产安全责任事故。
四、对事故责任单位及责任人的处理建议
（一）对事故责任人的责任认定及处理建议
1.伍*明，龙氏公司富川启航房地产开发有限公司园艺东路项目7#楼4#塔吊安拆工人，违规操作，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免于责任追究。
2.龙*荣，作为龙氏公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任不力，安全教育培训不到位，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条有关规定对龙*荣处上一年年收入百分之四十的罚款。
3.李*，作为龙氏公司本次拆除作业安全员，未认真履行安全生产管理职责，未能及时制止和纠正违反操作规程行为，对这起事故的发生负有直接管理责任，由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条有关规定处上一年年收入百分之二十的罚款。
4.张*阳，电白二建富川启航公司园艺东路项目7#楼项目经理，负责项目部全面工作。施工项目部安全管理制度不健全，安全培训教育不到位，安全技术交底针对性不强，未能对龙氏公司安拆作业实施有效管理，对事故的发生负有重要管理责任，建议由建设行政主管部门责成电白二建对张*阳依据公司规定进行处理，处理情况报县住建局、应急局备案。
5.张*升，万安公司富川启航公司园艺东路项目7#楼总监理工程师，未正确履行监理职责，对安全生产教育管理、安全技术交底审查不严，未能有效监督检查施工单位落实操作规程，对施工单位施工环节存在的安全隐患未及时发现并有效整改。以上行为对事故的发生有一定的因果关系，建议由建设行政主管部门责成万安公司对张*升依据公司规定进行处理，处理情况报县住建局、应急局备案。
6.马*昭，富川启航公司园艺东路项目部开发负责人，未能有效督促施工企业及时消除事故隐患。建议由建设行政主管部门责成启航公司对马*昭依据公司规定进行处理，处理情况报县住建局、应急局备案。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1.龙氏公司。一是对安拆工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训不到位；二是安全管理不到位，对施工过程管理松懈，没有严格执行施工作业现场的安全检查制度，隐患排查不彻底，未能及时发现和消除拆卸作业过程中存在的事故隐患。以上行为一至二违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条有关规定，对事故发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由县应急局给予罚款人民币肆拾万元的行政处罚。
2.电白二建。施工前，项目管理人员未向作业人员进行有针对性的安全技术交底，未对拆除过程进行有效协调管理，导致安全生产事故隐患未能得到有效整改，对事故发生负有管理责任，建议由建设行政主管部门给予其行政处理，并对公司进行检查，对发现的隐患问题责令进行整改。
3.万安公司。未能正确履行监理职责，对安全生产教育管理、安全技术交底审查不严，对施工单位材料准备环节存在的安全隐患未及时发现并有效整改。建议由县住建局依法进行检查，对发现的隐患问题责令进行整改。
4.启航公司。未能有效督促施工企业及时消除事故隐患。建议由县住建局依法进行检查，对发现的隐患问题责令进行整改。
五、事故防范和整改措施
为深刻汲取事故教训，避免类似事故的再次发生，提出如下防范及整改措施：
(一）龙氏公司一是要认真吸取教训，总结经验，举一反三，进一步完善安全管理制度，落实安全生产责任，严格把好各类作业人员特别是各类特种作业人员持证上岗，加强施工现场风险辨识、评估、安全监督检查、安全隐患排查治理，制定应急防控措施，确保施工全过程的安全管理，防止类似事故的发生；二是要加强对施工机械设备的安全管理,严格遵守各项施工作业操作规程，杜绝各种违规违章行为。
(二）电白二建一是要认真吸取教训，总结经验，举一反三，进一步完善安全管理制度，落实安全生产责任，严格把好各类作业人员特别是特种作业人员的资格审查，加强施工现场安全监督检查，确保施工全过程的安全管理，防止类似事故的发生；二是要组织全体施工人员召开事故警示会，扎实开展职工安全“三级”教育，特别是加强对新进场工人的上岗前安全教育培训工作，增强职工遵章守纪自觉性；三是加强对分包方的安全管理，签订安全管理协议，明确双方的安全生产管理职责，严格审查分包方资质及施工方案、作业人员持证上岗、各种人员安全教育培训情况，加强施工全过程的协调管理，制定分包方现场隐患管理制度，把分包方隐患纳入企业隐患管理；四是要加强对施工机械设备的安全管理，严格按照施工作业现场的安全检查制度执行,严格遵守各项施工作业操作规程，杜绝各种违规违章行为。
(三)万安公司一是要认真吸取教训，总结经验，举一反三，进一步完善现场监理制度，加强对现场各施工环节的监理工作，发现问题及时进行处理，落实安全生产责任，防止类似事故再次发生；二是要强化现场监理旁站工作，做到有隐患不施工，消除隐患再施工。做好危大工程现场监理旁站工作，发现问题及时制止；三是要加强施工现场的安全生产监督工作，立即开展项目的安全隐患排查工作，指导和监督施工单位对发现的安全隐患进行整改，落实监理责任，用好监理措施，认真消除安全隐患。
(四)启航公司要将项目工程的安全生产监管责任落实到人，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。对承包单位要明确工作任务及安全责任要求，制定考核条例，确保安全生产责任落到实处。
（五）富阳镇人民政府要认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》要求，加强对辖区范围内企业的安全生产监督检查巡查，尽到地方政府的巡查监管责任，切实推动企业主体责任落实，确保安全生产和维护地方社会稳定，同时向县人民政府作出深刻书面检查。
（六）县住建部门要落实行业安全监管主体责任，认真落实安全生产“一岗双责”制度，做到“管行业必须管安全”。该项目住建部门已进行多次巡查检查，今后也要加强对所管辖的企业安全生产监督检查巡查工作力度，严格落实安全生产行业监管巡查责任；对巡查检查发现的安全隐患问题，督促企业落实整改措施，确保及时消除事故隐患，尽到监管部门的行政监管责任，并向县人民政府作出深刻书面检查。县住建部门要针对本次发生的事故举一反三，及时对全县建筑行业进行一次安全生产大排查，并把排查情况报县安委会。广东电白二建集团有限公司“5.14”一般起重伤害事故调查组
2022年7月29日