河南万佳建设工程有限公司对黄河西宁热电有限责任公司集中供热服务中心（海晏路105号）院内发生1名人员死亡事件

2022年1月8日14时30分许，河南万佳建设工程有限公司对黄河西宁热电有限责任公司集中供热服务中心（海晏路105号）院内#5锅炉做恢复备用前准备工作时发生1名人员死亡事件。

事件发生后，我区高度重视，依据《安全生产法》、《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《特种设备事故报告和调查处理规则》(国家市场监督管理总局令第50号)等法律法规，认真开展事件调查处置工作。1月9日，西宁市城西区政府成立了由区市场监督管理局、区应急管理局、区总工会牵头，区城乡建设局、区消防大队、区公安分局、通海路街道办事处、青海省特种设备检验检测院等单位共同组成的黄河西宁热电有限责任公司“1.8”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请省应急管理相关专家成立专家组，同时邀请区纪委区监委参与事件调查；按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及事故处理“四不放过”原则，全面开展调查处理工作，查明了事件发生经过、事件原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事件性质。现将有关情况报告如下：

一、事件相关单位基本情况及合同关系

（一）事件发生单位

企业名称：河南万佳建设工程有限公司；统一社会信用代码：91410********04763；企业法定代表人：袁*迎；经营范围：燃气工程、热力工程、管道工程、特种工程、物业管理等。

（二）事件发生地单位

企业名称：黄河西宁热电有限责任公司（原华能西宁热电有限责任公司）；统一社会信用代码：91630********6803F；法定代表人：周*山；经营范围：电力、热力项目投资（仅限以自有资金投资）、开发及经营管理、热力生产、供应、销售等。

（三）事件相关方合同关系

2019年9月15日，黄河西宁热电有限责任公司（原华能西宁热电有限责任公司）与河南万佳建设工程有限公司签订《华能西宁热电有限责任公司供热系统检修维护服务合同》。服务期限：自2019年09月15日到2022年09月14日，项目范围：华能西宁热电有限责任公司厂区围墙外1米开始至所有供热范围内的整套供热系统及多巴新城片区供热系统的检修维护。包括一级热水管网、部分二级热水管网以及与一级热水管网相连接的调峰锅炉房、换热站、中继泵站及多巴新城锅炉房及后续建设的主管网及换热站等甲方具有产权或管理权的所有供热设备、设施及其附属设备设施。

二、事件相关情况

（一）事件现场情况

锅炉房为地上单层独立建筑物，主体东西长57.6m，南北宽23.1m，面积约1330㎡。#5锅炉位于锅炉房东侧，南北长12.04m，东西宽4.3m，高4.39m，东北侧、西南侧各有一个扶梯，由中国·博世热力技术（武汉）有限公司生产，型号为QXS29-1.6/130/70-Q，制造日期为2013年10月。2016年11月1日华能西宁热电有限责任公司向西宁市市场监督管理局办理了锅炉报停手续，至今处于停用状态。

（二）事发时气象及自然灾害情况

气温：4℃；天气：晴天；自然灾害：1月8日凌晨1时45分，海北州门源县发生6.9级地震（震中距离西宁市136公里），西宁市震感强烈。截至当日14时30分，共发生3.0以上余震8次，其中5.0-5.9级地震1次，4.0-4.9级地震2次，3.0级-3.9级地震5次，最大余震5.1级,14时30分发生4.0级地震。统计详见中国地震台网。

（三）事件发生的主要过程

经调查，2022年1月7日，根据锅炉启用前检验工作计划，河南万佳建设工程有限公司安排机务检修班开展锅炉启用前准备工作。当日完成了#1、#4锅炉出水管道安装作业，并将#5锅炉出水电动阀门法兰的16条螺栓进行了松动（未拆下），因到下班时间，盲板未安装。

（四）事件救援及善后处置情况

接报告后120、119、区市场监督管理局、区应急管理局、区城乡建设局、区公安分局等有关部门立即赶至现场进行现场救援及处置。

通海路街道办事处会同区信访局积极协调处理善后事宜，并于2022年1月23日达成一致协议，由河南万佳建设工程有限公司一次性赔偿死者家属135万元。

（五）技术勘察及分析情况

事件发生后，由城西区市场监督管理局会同技术鉴定组（青海省特种设备检验检测院）于2022年1月10日、2022年1月11日2次对事件现场进行深入调查、技术分析，于3月22日形成《黄河西宁热电有限责任公司“1.8”事件技术分析报告》，并委托徐州环宇工程检测有限公司对断裂蝶阀进行探伤检测。

三、事件造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

据核实，死者文*帮，男，汉族，55岁，身份证号：6301211********516，住址：青海省西宁市城北区小桥大街19号。

（二）直接经济损失情况

本次事件造成直接经济损失135万元。

四、事件发生的原因和事件性质

（一）事件分析

事件发生后，事故调查组对现场取证、资料查阅、询问、技术鉴定等，组织专家组进行分析还原事件经过，结合技术分析报告事件原因分析如下：

1.蝶阀质量情况：断裂蝶阀型号D341X-16.,规格DN300mm，公称压力1.6MPa,适用温度≤425℃，厂家为天津奥特斯阀门制造有限公司，蝶阀出厂日期2011.08，出厂检验合格，为合格产品。

2.蝶阀设计、安装：蝶阀施工安装按照中国市政工程华北设计研究院总图号R2-4要求施工安装。

3.人为原因：经现场调查锅炉停用期间从未对断裂蝶阀进行过作业，国家对蝶阀的检验周期、如何保养的规范性标准或文件尚未制定。

4.当日地震：经对#4、#5锅炉出水口蝶阀进行检测比对，#4锅炉蝶阀正常、#5锅炉蝶阀除断裂面本体上还存在370mm裂纹。且1月7日#4锅炉盲板安装作业与1月8日#5锅炉盲板安装作业内容相同，程序相同，唯一环境发生了变化，事件发生前，海北州门源县发生6.9级地震，故蝶阀断裂的主要原因为地震引起蝶阀出现裂纹缺陷，断裂段自重超出了蝶阀缺陷的承受能力，导致蝶阀意外断裂。

5.其他方面：据调查，黄河西宁热电有限责任公司提供的《供热系统重点区域巡检管理办法》对供热集控中心调峰锅炉房在报停期间属于三级巡检区域，巡检频率不低于1次/月，根据《调峰锅炉房阅读检查表》显示黄河西宁热电有限责任公司对调峰锅炉房内的管道及阀门进行每月一次检查均未发现问题。

综上所述，1月8日1时45分海北州门源县发生6.9级地震使#5锅炉蝶阀出现多条裂纹缺陷，作业班组人员进入锅炉房进行作业前准备工作时，#5锅炉出口蝶阀裂纹缺陷达到极限突然断裂。作业班组人员文*帮（死者）在逃离过程中，在西南侧扶梯上发生意外跌落，造成烫伤ⅡⅢ度创伤性休克死亡。

（二）事件定性

根据现场勘察、询问笔录、《黄河西宁热电有限责任公司“1·8”事件技术分析报告》及徐州环宇工程检测有限公司对断裂蝶阀出具的《无损检测报告》等证据资料得出的结论，此事件为不可控因素造成的意外事件。

五、防范措施及整改意见

（一）事件当事单位河南万佳建设工程有限公司要认真吸取此起事件教训，举一反三，加强学习安全生产法律法规和生产安全相关管理制度，依法依规完善细化各项生产安全管理制度和操作规程，配备生产安全工作所必需的安全管理人员，筑牢生产安全基础工作，提升安全管理水平；强化各班组、人员的安全教育知识培训，明确各岗位职责，提高全体员工的安全意识和安全知识水平，防止此类事件发生。

（二）事件相关单位黄河西宁热电有限责任公司应深刻吸取事件教训，强化安全生产职责，筑牢安全发展理念，建议组织全员以及承包方学习安全生产法，从源头防范化解安全风险。把承包方的生产安全工作纳入本单位统一协调、管理的范畴，应指定专职生产安全管理人员定期对承包方生产安全情况进行安全督导检查，发现生产安全问题及时督促整改。定期组织全体员工对生产安全知识、应急预案进行学习教育培训及开展应急演练。

（三）区应急管理局、区城乡建设局、区市场监督管理局、通海路街道办事处严格按照行业监管属地的职责和“三个必须”的要求督促河南万佳建设工程有限公司及黄河西宁热电有限责任公司落实安全生产主体责任，及时消除安全隐患，坚决杜绝类似事件的发生。

 西宁市城西区黄河西宁热电“1·8”事故调查组

城西区市场监督管理局（代）

2022年6月22日