吉林省益海机电设备工程有限公司一名工人死亡

2019年5月25日下午14:25左右，位于哈尔滨市松北区捷能热力电站有限公司四环调峰锅炉房院内的松北供热调峰锅炉除尘设备安装工程发生一起高处坠落事故，造成吉林省益海机电设备工程有限公司一名工人死亡。

接到事故报告后，松北区应急局、松北公安分局刑技大队、祥安派出所等单位同志迅速赶到事故现场了解情况、安抚家属、现场勘查、开展调查工作。受区政府委托，松北区应急局牵头组成事故调查组，开展调查处理工作。

事故调查组通过现场勘查、对相关人员询问、查阅相关资料等工作，现已查明发生事故的原因，对事故性质、相关单位和相关人员进行了责任认定，现将事故调查情况及工作建议报告如下：

一、事故发生单位及相关概况

（一）事故发生单位概况

1.吉林省益海机电设备工程有限公司（简称益海公司），该公司成立于2011年10月18日；住所：长春市经济技术开发区丙环路东；法定代表人：由占臣；注册资本：伍仟万万元整；类型：有限责任公司；营业期限：2011年10月18日至2021年10月18日；经营范围：矿山设备、汽车零部件、环保设备、彩钢板制造及销售，电线电缆、五金工具销售，环保工程施工，仪器仪表、高低压成套电气设备生产加工及销售；化工产品销售，普通货物运输、仓储服务，供水、排水工程设计施工。具有安全生产许可证，许可范围：建筑施工，有效期：2018年8月23日至2021年8月23日。

电话：0431-89630097        邮编：130000

2.捷能热力电站有限公司（简称捷能公司），该公司成立于2002年12月24日；住所：黑龙江省哈尔滨市松北区松北镇金星村大王家屯；法定代表人：薛海涛；注册资本：伍仟万元整；类型：有限责任公司；营业期限：长期；经营范围：热力供应，国内外电站、输变电及热力工程的建设投资与经营。节能环保、粉煤炭综合利用的新技术、新产品的开发、研制。工程技术咨询。销售电力、热力设备、建材、普通机械、电器及器材。防腐保温工程。事发地点位于四环调峰锅炉房院内。

电话：0451-88080958        邮编：150028

(二)事故现场情况

捷能热力电站有限公司调峰三期C区6号锅炉脉冲布袋除尘器安装施工由吉林省益海机电设备工程有限公司承包，除尘器外形尺寸长18.4米、宽11.3米、高12.7米，由6个灰斗、一个中箱体以及一个上箱体组成；设备整体安装于混凝土框架之上（混凝土框架由业主方施工），安装后除尘器灰斗下口距离地面4米，灰斗设有检修及施工进出人孔。现灰斗及中箱体已施工完毕，进入上箱体部分施工阶段，上箱体施工过程为施工人员由灰斗与地面设置临时施工爬梯，经外部施工爬梯进入除尘器灰斗内部，同时一号灰斗内部设有临时施工爬梯，为型材焊制成；由灰斗内施工爬梯上至灰斗上沿，灰斗上沿设置行走通道，可分别进入不同灰斗内部；中箱体与六号灰斗连接主体内壁设置临时施工爬梯（型材焊接），施工人员由中箱体内壁临时爬梯上至上箱体处，进行上箱体施工。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年5月25日中午12时30分，益海公司工人开始进行捷能公司调峰三期C区6号锅炉脉冲布袋除尘器的施工，施工人员共计12人分成四组，韩志伟与另外两名施工人员被分成1组，对上箱体1号区域进行施工组队。14:10分左右，韩某伟一人下到地面小便。14:25分左右，其他区域三组施工人员听见中箱体内有重物坠落声响，随即发现韩某伟已坠入6号灰斗内部，并立即进入6号灰斗查看，发现韩某伟倒于6号灰斗底部，安全帽壳体脱落，安全帽内网及绑带仍包缠于其头部，身上有安全带但未挂在牢固位置，头部后脑出血严重，对呼叫声有反应，但已无法做出语言回应。

（二）事故救援情况

事故发生后，施工现场负责人崔占强于14:26分拨打了120急救电话，其他工人打电话通知了韩某伟家属。现场工人利用跳板将韩某伟运出灰斗，放置地面。15时左右，120医护人员到达现场，对韩志伟进行简单救治；于15:20左右送往哈尔滨市第一医院；15:50左右到达医院，进入手术室进行抢救；18时50分医生确认韩志伟经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，死者韩某伟，男，38周岁，系吉林省益海机电设备工程有限公司工人。直接经济损失93万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

（二）间接原因

1.吉林省益海机电设备工程有限公司，安全管理上存在漏洞，“三宝”安全防护不到位，安全帽壳体脱落，未正确使用安全带，灰斗内部未设置水平安全网；对工人的安全教育培训不到位；对施工现场的安全生产监督检查不到位。

2.捷能热力电站有限公司不重视安全生产工作，对施工现场的安全生产监督检查不到位，没有及时发现和制止施工过程中存在的违章行为和产生的事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组通过现场勘查、当事人陈述、对相关人员询问、查阅相关资料等工作，认定此起事故为一起一般生产安全责任事故。 

五、事故责任认定及对责任单位、责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理

1.吉林省益海机电设备工程有限公司，安全管理上存在漏洞，“三宝”安全防护不到位，安全帽壳体脱落，未正确使用安全带，灰斗内部未设置水平安全网；对工人的安全教育培训不到位；对施工现场的安全生产监督检查不到位。最终导致事故发生造成一人死亡，对此起事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款，四十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，给予该公司罚款贰拾壹万元人民币的行政处罚。

（二）对相关责任人的责任认定及处理

1．免于追究责任人员

韩某伟，吉林省益海机电设备工程有限公司工人。安全意识淡薄，在利用临时施工爬梯上爬时，未正确使用安全带，失足坠落，头部后脑与灰斗内部钢制型材形成碰撞导致死亡。对此次事故的发生负有直接责任，鉴于该人在事故中已经死亡，免于追究其责任。

2．追究行政责任人员

（1）崔占强，吉林省益海机电设备工程有限公司生产安装厂长，负责该公司生产安装的全面工作。对工人的教育、监督、管理不到位，对公司员工未认真履行安全生产职责情况失察，没有全面的督促、检查安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予其罚款壹万贰仟陆佰元人民币（上一年年收入4.2万元的30%）的行政处罚。

（2）张洪宇，吉林省益海机电设备工程有限公司安全员，负责施工现场的安全管理工作。“三宝”安全防护不到位，灰斗内部未设置水平安全网；对工人的安全教育培训不到位；对施工现场的安全生产监督检查不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。

（3）李方博，捷能热力电站有限公司安保部部长，负责该公司安全保卫的全面工作。不重视安全管理工作，对施工现场的安全生产监督管理不到位，对施工过程中存在的违章行为和产生的事故隐患失察。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。

（4）姜宝辉，捷能热力电站有限公司安全员，负责该公司工程建设的安全管理工作。对施工现场的安全生产监督检查不到位，没有及时发现和制止施工过程中存在的违章行为和产生的事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）吉林省益海机电设备工程有限公司要认真吸取事故教训，健全安全生产管理制度，对所有施工项目进行隐患排查，建立隐患排查制度和应急救援预案，重点加强“三宝”安全防护和安全教育培训工作，具体要求如下：

1.为工人提供符合国家标准的劳动防护用品；

2.加强对施工人员的安全教育培训，重点要求工人正确佩戴和使用安全帽和安全带，同时要求工人严格执行公司安全施工操作规程；

3.对临时施工爬梯进行加固处理，施工爬梯加设钢制安全护网；

4.灰斗与中箱体连接处设置水平安全网；

5.加大管理人员巡查力度，增强管理人员责任心；

6.杜绝任何情况单人上下设备，任何人员任何情况上下设备，均需两人或两人以上。

（二）捷能热力电站有限公司要深刻反省事故教训，从上到下重视安全生产工作，重点加强外包项目的安全管理，要加强对施工现场的安全生产监督检查工作，及时发现和制止施工过程中存在的违章行为和产生的事故隐患，确保企业安全生产。

松北供热调峰锅炉除尘设备安装工程

“5.25”高处坠落事故调查组