某钢厂“2022年·5·16”高处坠落事故调查报告

   2022年5月16日15时30分左右,某某机电安装有限公司驻某钢企项目部(以下简称“炼钢厂项目部”)员工张某友,在产业升级技术改造工程(第二阶段)炼钢北区项目钢结构制作安装2标段加料一跨东侧进行厂房钢结构横梁安装作业时,钢结构横梁构件失稳坠落并砸断张某友的安全带挂钩绳和生命线,导致其坠落至地面受伤,经送医院抢救无效死亡。

一、事故发生经过、救援及善后处理情况
(一)事故发生经过
       2022年5月16日,炼钢厂项目部除尘系统负责人金某组织员工召开班前安全教育和安全交底会议后,在未指定安排行车轨道梁焊接安装安全护栏作业面现场监护人员的情况下,安排未依法持有焊接与热切割、高处安装维护拆除特种作业操作证的施工作业人员张某友和王某两人,上到26米高的公司产业升级技术改造工程(第二阶段)炼钢北区项目钢结构制作安装2标段行车轨道梁焊接安全护栏。5月16日15时30分左右,张某友和王某完成行车轨道梁安全护栏焊接安装工作后,两人上到39米高的加料DE跨东侧厂房屋面进行钢结构横梁(檩条)安装收尾工作,由于EF跨4-5线屋面西北角钢结构横梁临时点焊固定在钢结构主梁上出现偏差,两人将钢结构横梁临时焊点熔断后,商定两人分别在东西两侧主梁上,同时使用葫芦吊向北进行水平纠偏。张某友在王某去屋面天沟拿葫芦吊过程中,擅自独自一人在西侧主梁上操作葫芦吊向北进行钢结构横梁水平纠偏,导致钢结构横梁失稳从西侧主梁上脱落至地面,钢结构横梁在坠落过程中,将佩戴在张某友身上的安全带两条挂钩绳和生命线砸断,导致张某友从39米高的厂房屋顶坠落至地面受伤,经送医院抢救无效于5月16日17时26分宣布临床死亡。经勘查,EF跨4-5线主梁钢结构东西方向水平间距10.5m,主梁钢结构钢板宽400mm,一组钢结构横梁共有4条长约11m的檩条焊接而成,重1.6吨。
二、事故性质及原因分析
(一)事故性质
       这是一起安全教育培训和高处危险作业现场安全防护措施落实不到位,员工违章操作而导致的一般生产安全责任事故。
(二)事故直接原因
       张某友违章操作,违反施工方案中有关钢结构纠偏(找正)的要求(应采取两人同时操作葫芦吊进行钢结构横梁水平纠偏),擅自单独操作葫芦吊在钢结构主梁西侧向北拉钢结构横梁进行水平纠偏,钢结构横梁(檩条)失稳并向西侧坠落,钢结构横梁在坠落过程中,将佩戴在张某友身上的安全带两条挂钩绳和生命线砸断,导致张某友从39米高屋面坠落至地面,经抢救无效死亡。
(三)事故间接原因
       1.炼钢厂项目部在26米高行车轨道梁安全护栏焊接安装和39米高厂房屋面进行钢结构横梁安装作业过程中,企业安全生产主体责任落实不到位,未按总包单位的要求开展特种作业人员持证上岗自查自纠,安排未有持焊接与热切割、高处安装维护拆除特种作业操作证的张某友和王某两名施工人员从事行车轨道梁和厂房屋面高处焊接安装作业;在高处焊接危险作业面未安排现场安全监护人员进行现场管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;员工安全教育培训不到位,安全现场交底和班前会未针对当天作业内容开展风险辨识,并提出有效的安全防范措施,是导致张某友高处坠落事故发生的原因之一。
       2.炼钢厂项目部除尘系统负责人金某在进行行车轨道梁和厂房屋面高处焊接安装作业时,未认真履行施工项目负责人安全生产职责,未按总包单位的要求开展特种作业人员持证上岗自查自纠,进行高处焊接安装危险作业时,未在高处危险作业面安排现场安全监护人员进行现场管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;违规安排未持有焊接与热切割、高处安装维护拆除特种作业操作证的张某友和王某两名施工作业人员从事行车轨道梁和厂房屋面高处焊接安装作业,是导致张某友高处坠落事故发生的原因之一。