武汉蓝颖新能源有限公司发生一起一般高处坠落事故

2022年1月29日上午8时50分许，位于经开区车城南路50号的武汉蓝颖新能源有限公司发生一起一般高处坠落事故，造成一名工人死亡，直接经济损失130万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）和武汉市的有关规定，武汉经开区管委会成立了由区应急局、公安分局、区市场局、先进制造产业区管理办公室、总工会等部门组成的武汉经开区“1·29”事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本概况

   （一）事故发生单位情况

武汉蓝颖新能源有限公司成立于1996年03月26日，注册地址：武汉经济技术开发区内；统一社会信用代码：91420100616430375G；注册资本：柒仟叁佰叁拾叁万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；营业期限：1996年03月26日至2046年03月25日；经营范围：热力生产和供应；生物质致密成型燃料、活性炭、空气净化设备制造、批发兼零售；空调冷冻水供应；合同能源管理；污水处理及再生利用；塑料板材及其制品、食品包装容器具、塑料及纸制品、工业包装用缓冲材料、保温建筑材料、新型环保包装材料生产、批发兼零售；林业病虫害防治及疫木加工处理。（依法须经审批的项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）

（二）事故发生设备情况

 事故发生在公司锅炉生产车间内的1号锅炉炉膛内（锅炉厂家：Name of Manufacturer ；产品名称：SmokeTubeBoiler;型号：TDC-F 25；制造国：丹麦；制造日期：2016年9月29日。）锅炉安装单位：武汉胜强威凯环保锅炉有限公司；监检单位：武汉市锅炉压力容器检验研究所；监检日期：2018年8月7日；2018年8月7日，武汉市锅炉压力容器检验研究所对事故锅炉出具了《整装锅炉安装监督检验报告书》；报告编号：GAZ20180028-11。

二、事故发生经过与事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年1月29日上午8时左右，武汉蓝颖新能源有限公司锅炉生产班班长张某安排工人王某、付某、朱某、莫某分组轮流进入已经停炉的1号锅炉炉膛内进行清灰作业，第一组工人王某、付某于8时10分进入炉内，8时40分左右第一组工人出来换第二组工人莫某、朱某作业，其中莫某进入炉膛内登上锅炉炉拱进行清灰作业，朱某在炉膛口进行辅助作业，8时55分作业，莫某所在的作业面炉拱突然垮塌，导致其从2.4米高的炉拱坠落至锅炉炉排上。

（二）应急救援情况

朱某听到垮塌的声音后，对锅炉炉膛内进行查看，发现莫某和垮塌的炉拱一起坠落至锅炉炉排上，立即通知锅炉班班长张某，张某到达现场后然后与朱某一同将莫某从锅炉内抬出，平放在地面，现场员工宋某拨打了120急救电话，救护车于上午9时20分左右到达事故现场将莫某送至武汉亚心总医院进行救治，后经抢救无效于上午10时20分宣布莫某死亡。员工宋某拨打110电话进行报案。

（三）死者基本情况

     莫某，男，58岁，湖北省应城市长江埠办事处上莫村中莫湾人，武汉蓝颖新能源有限公司辅工。

三、事故原因分析

事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过事故调查和分析，认为造成事故的原因如下：

（一）直接原因

该起事故的直接原因为锅炉班班长张某安排人员进入锅炉炉膛内进行清灰作业前未对炉膛内的危险因素进行辨识，未能及时发现作业现场存在的安全隐患，未对工人强调作业注意事项；辅工莫某在未了解锅炉炉拱承重的情况下攀爬至锅炉炉拱进行清灰作业导致锅炉炉拱坍塌是造成事故的直接原因。

（二）管理原因

武汉蓝颖新能源有限公司：安全生产管理制度不健全，对从业人员安全生产教育培训不到位，安全生产隐患排查治理体系不完善，公司法定代表人和安全生产管理人员安全生产职责履职不到位。

四、事故性质、事故责任区分及处理建议

经调查认定，该事故是一起作业现场安全管理不到位，安全教育不深入而引起的责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故相关单位和人员处理如下：

1.莫某，武汉蓝颖新能源有限公司辅工。安全意识淡薄，进入锅炉炉膛未观察周边安全状况，在未了解锅炉炉拱承重的情况下攀爬至锅炉炉拱进行清灰作业导致锅炉炉拱坍塌发生事故，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究相关追责。

2.熊某，武汉蓝颖新能源有限公司法定代表人。为公司安全生产主要负责人，安全生产管理责任落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。

3.陈某，武汉蓝颖新能源有限公司总经理。为公司安全生产负责人，安全生产管理责任落实不到位，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。

4.朱某，武汉蓝颖新能源有限公司综合部主管兼安全员。为公司安全生产管理人员，安全生产管理责任落实不到位，对事故的发生负有安全生产管理责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。

5.武汉蓝颖新能源有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制、安全管理制度不健全，对员工安全教育培训不到位，是事故的责任单位。以上事实违反了《安全生产法》第四条、第二十八条的规定，依据《安全生产法》第一百一十四第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。

6.武汉蓝颖新能源有限公司“1·29”事故相关责任人员，建议由武汉蓝颖新能源有限公司按照内部管理规定进行处理。

对上述及其他相关责任人员按照公司内部管理规定进行处理的，有关处理结果报区应急局备案。

五、事故防范及整改措施

武汉蓝颖新能源有限公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，查找管理上的薄弱环节及安全隐患，进一步强化管理，落实企业安全生产主体责任，避免此类事故再次发生，现提出如下措施建议：

1、建立健全安全生产责任制，强化安全生产主体责任。要提高对安全生产工作的认识，建立健全公司安全生产责任制。要完善各项安全管理制度，修订各岗位、设备操作规程，设立禁止项，并督促员工落实，强化生产现场安全管理，加大巡查力度，建立隐患排查治理制度，定期开展全员反违章活动，及时纠正和查处作业人员“三违”行为，确保作业人员行为规范。通过建立全员、全过程、全方位的安全管理，实现员工无违章、现场无隐患、企业无事故。

2、加强安全教育培训，提高员工安全责任意识。要完善安全教育培训制度，制定年度安全教育培训计划，严格落实新员工“三级”安全教育制度，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和应急处置能力，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，始终做到未经安全培训或培训考核不合格人员，不得上岗作业，不断提高施工人员安全意识，有效形成安全培训教育长效机制。

    武汉经开区“1·29”事故调查组

                            2022年3月