赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目“2019.6.19”塔吊倒塌事故调查报告
2019年6月19日16时10分许，赣州经济技术开发区涌泉安居棚户区改造项目14#楼塔吊在顶升加节作业过程中发生一起倒塌事故，造成两死一伤。事故发生后，区相关部门和相关企业负责人迅速赶赴现场处置，区领导一线调度，靠前指挥，指导、督促事故单位应急处置和善后处理工作。6月21日，根据区党政办《关于明确生产安全事故调查有关事项的通知》（赣经开办字〔2019〕83号）要求，区安监局牵头成立了赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目“2019?6?19”塔吊倒塌事故调查组，事故调查组由区安监局、区住建局（质监站）、区财政局（国资委）、区纪工委、区公安分局、区市监分局、区总工会、湖边镇政府等派员组成，并根据工作需要成立了赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目“2019?6?19”塔吊倒塌事故专家技术组。经过事故调查组及专家认真细致的调查取证和技术分析，事故原因已查清，现将调查情况报告如下：
一、事故相关单位基本情况
（一）江西省五安建筑机械设备有限公司（以下简称五安公司），系赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目14#楼塔吊安装单位。五安公司成立于2005年4月6日，法定代表人：尚伟，注册资本：5400万元，公司注册地址位于江西省南昌市望城新区兴业二路618号，经营范围包括建筑机械设备、电器的制造、安装及维修，机械设备租赁，机械设备配件的销售，统一社会信用代码：913601007723691313，具有起重设备安装工程专业承包贰级资质，资质证书编号：D236025697，有效期至2021年5月15日。该公司取得了建筑施工安全生产许可证，编号：（赣）JZ安许证字〔2006〕010241-4/4，有效期至2021年11月30日。
江西省五安建筑机械设备有限公司在赣州区域设立了办事处，与赣州市五安建筑机械设备有限公司实行一套人马两块牌子，负责赣州市相关业务。区域负责人（赣州公司法人）为周宾。
（二）江西省丰溪市政园林建设有限公司（以下简称丰溪公司），系赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目施工总承包单位。丰溪公司成立于2000年4月29日，法定代表人：潘孝敏，注册资本：10000万元，公司注册地址位于江西省上饶市广丰区永丰南大道77号，经营范围包括市政工程、工业与民用建筑施工、园林绿化工程、装璜、土石方工程等，统一社会信用代码：91361122733935399Y，具有建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级资质，资质证书编号：D136088712，有效期至2021年6月17日。该公司取得了建筑施工安全生产许可证，编号：（赣）JZ安许证字〔2005〕050030-9/9，有效期至2020年8月18日。
（三）江西新明工程服务有限公司（以下简称新明监理），系赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目监理单位。新明监理成立于1999年8月4日，法定代表人：陈飞，注册资本：800万元，公司注册地址位于江西省赣州市章贡区长征大道31号（赣州商会大厦）24-2#写字楼。新明监理经营范围包括工程监理；工程招标代理；政府采购代理；工程造价咨询；建筑工程、水利水电工程、市政公用工程设计、施工；建筑工程咨询，统一社会信用代码：91360700767026986L，具有房屋建筑工程监理甲级资质，证书编号：E136000562-4/1，有效期至2020年6月23日。
（四）中联重科(5.970, 0.08, 1.36%)股份有限公司（以下简称中联重科），系赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目14#楼塔吊生产厂商。中联重科成立于1999年8月31日，法定代表人：詹纯新，注册资本：770595.4050万元，公司注册地址位于湖南省长沙市岳麓区银盆南路361号，经营范围包括开发、生产、销售工程机械、环卫机械、汽车起重机及其专用底盘、消防车辆及其专用底盘、其它机械设备等，统一社会信用代码：914300007121944054，取得了中华人民共和国特种设备制造许可证，编号：TS2410614-2020，有效期至2020年3月11日。
（五）赣州满园建设开发有限公司，系赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目建设单位。该公司为赣州开发区建设投资控股集团有限公司全资子公司，成立于2009年3月，法定代表人：谢慧，注册资本：2000万元，公司注册地址位于江西省赣州市赣州经济技术开发区香江大道88号，经营范围包括市政基础设施建设开发、房地产开发销售、供水、供电、供气工程建设、通信线路及配套设施开发建设、实业投资、建筑材料批发、零售，统一社会信用代码：913607036859759775。
赣州开发区建设投资控股集团有限公司〔原赣州开发区建设投资（集团）有限公司〕，该公司成立于2013年2月19日，法定代表人：胡昊，注册资本：100000万元，公司注册地址位于江西省赣州市赣州经济技术开发区香江大道88号，经营范围包括土地一级开发与运营；市政基础设施建设开发、房地产开发经营及销售、工业厂房开发经营及销售、供水、供电、供气工程建设、通信线路及配套设施开发建设、建设工程项目管理等，统一社会信用代码：91360703060796741E。
二、事故发生经过及救援处置情况
2019年6月18日，五安公司生产经理王文宣打电话告知丰溪公司现场安全员陈辉， 6月19日上午会安排人员安装14#楼塔吊的附墙和加节，让工地提前做好现场的配合工作。6月18日下午，陈辉打电话通知了14#楼塔吊司机肖慧财和丰溪公司的相关班组人员，因为14#楼塔吊要进行顶升加节，6月19日上午8：00以后禁止使用塔吊吊运材料，并要求周边人员撤离现场。6月19日上午8：00前，丰溪公司专职安全员陶金水对14#楼塔吊施工现场进行了检查，查看了现场人员是否撤离。上午8：00左右，五安公司塔吊安装操作人员王永红、王吉权、张卿海、廖良相4人来现场准备安装14#楼塔吊附墙，王永红他们发现附墙操作平台搭设不当，于是王永红跟陈辉交待，让他叫人把操作平台降低1.5米左右，更便于操作，且安装在剪力墙上更扎实。当天上午10：00左右，王永红等人在7楼安装附墙预埋件后，因为操作平台没有改好，王永红等人告知陈辉说还有其他事情要先走，明天再来进行塔吊加节。但当天下午14：30左右，王永红一行4人再次来到工地，先让已经在工地的塔吊司机肖慧财吊装拉护墙的工具到7楼，塔吊操作工张卿海在下面挂钩，王永红、王吉权和廖良相三人就上去7楼安装附墙拉杆，大概15：00左右拉完护墙，开始准备顶升加节。准备顶升加节的时候，塔吊司机肖慧财就从塔吊上下来了，五安公司的王永红、王吉权和廖良相3名安装操作工就上到操作平台，其中王永红在塔吊司机操作室，王吉权和廖良相在塔吊操作平台。由王永红在塔吊驾驶室操作，张卿海在地面上挂钩，陆续将需要顶升的五节标准节吊装至与14#楼平行的塔吊直线位置（目的是为了吊装过程中不用转动塔吊起重大臂），并将需要顶升的第一节标准节吊装到塔吊操作平台。因为塔吊标准节的顶升需要4个人，张卿海在挂完待顶升的第一节标准节后就上了塔吊协助加节，并交待给13#楼塔吊司机买完水回来的肖慧财帮忙在下面挂钩。由王永红操作，肖慧财挂钩将待顶升的第二节标准节吊起并与塔吊配重实现配平后，王永红从驾驶室下来与其他3人完成了第一节标准节的顶升加节，用时约20分钟。完成第一节加节后，王永红重新回到塔吊司机操作室，把用于配平的第二节待顶升标准节吊到操作平台，并由肖慧财挂钩将第三节待加节标准节用于配平后，王永红在未锁死起重大臂（事发后勘查发现塔吊大臂锁是打开的，且该开关完好）的情况下，下到操作平台和廖良相、王吉权、张卿海三人一起进行第二节标准节的顶升加节工作，当第二节标准节完成第一步顶升至1.4米的时候，廖良相等人在打好保险收泵至0.35米时（收了1.05米）的时候（事发后勘查现场发现液压泵位置在1.75米）突然塔吊停电了。出现停电后，一起在操作平台的王永红就叫廖良相下去看一下为什么停电。当廖良相往下爬到约第四节标准节里面的时候，由于王永红离开驾驶室的时候没有锁大臂（事发勘查现场时，发现大臂锁是打开的，且开关完好），大臂这时遇风转动转快（风速可能达四级），而当时又正逢停电，正在操作平台的王永红为阻止大臂转动，就爬到套架的上围栏，用一铁件做临时机械限位（在现场勘查时，发现回转支座有处痕迹明显异常；在回转支座与地面交汇处，发现有崩坏的痕迹，并发现崩断小铁块）以阻止大臂转动，但由于大臂转速过快，将用着固作物的铁件崩断后产生剧烈震动，导致上部塔身失去平衡发生不规则摇摆。这时正在套架上围栏的王永红发现情况危急，就说了一句“没有办法了，各顾各的”（幸存者张卿海回想），这时正处于下操作平台的张卿海马上下到第13个标准节里面（事发时张卿海从第13节标准节内救出），王吉权马上也抱住液压泵自救（事发后王吉权被发现在液压泵旁边），王永红则抓住套架（事发后王永红被发现于套架外位置）。在张卿海下到第13节标准节的时候（仅用几秒钟），平衡臂配重一角由于倾覆力矩和回转作用砸在8层楼面上（已浇筑的最顶层楼面），楼面有两处明显的被砸痕迹，随之连同起重臂翻转坠落，其强大的冲击力和惯性力将下午刚刚安装好的第一道附墙拉裂后，将第二节加强节与第三节标准节之间的所有加强螺栓折断后向北方向倒塌，整体形状近似W形，并将14#楼北侧的一钢筋加工棚和一工具车车头砸中，王永红、王吉权被摔落至地面，张卿海连同第13节标准节一起摔落到地面（张卿海在标准节里面），廖良相则因处于离地面较近标准节（第三至第五节标准节）里面侥幸没有落地，只是导致头部被标准节碰撞瞬间晕倒而无大碍（马上自行爬出并到现场一起参与救援）。
16：10左右，当时陈辉检查完13#楼施工情况并下到13#楼地面顶板位置的时候，看到了陶金水在14#楼地面上（靠近15#楼）扎钢管进行临边防护，紧接着看到14#楼塔吊大臂配重部位倾斜（往下），塔吊向钢筋加工棚方向倒下，与此同时肖慧财在地面上等候挂第四个标准节的时候，突然听到声响，于是抬头一看，发现塔帽倾斜，塔吊倒塌。事故发生后，现场人员陈辉、陶金水、廖良相等人立即打电话告知丰溪公司、五安公司等负责同志赶往现场救援，并同时拨打了120和119救援电话。16:25左右，两辆救护车、一辆消防车陆续到达现场。医护人员对伤者进行了抢救，经医护人员现场查验，有两名伤者（王永红、王吉权）已经死亡，并将另外两名伤者（张卿海、廖良相）送往医院救治。2019年7月16日，江西省五安建筑机械设备有限公司与死者家属签订了赔偿协议书和人道主义补偿协议。
三、事故伤亡及损失情况
（一）人员伤亡情况。事故造成2人死亡,1人受伤。
（二）直接经济损失。本次事故造成直接经济损失约230万元，含人身损害赔偿、抢救费用及塔吊评估损失等各项费用。
四、事故相关调查情况
（一）合同签订情况
1、施工合同。2017年2月10日，江西省丰溪市政园林建设有限公司与赣州开发区建设投资（集团）有限公司签订了《建设工程施工合同》，工程名称为赣州经济技术开发区涌泉安居棚户区改造项目建设工程，工程内容为工程量清单及施工图纸所涵盖的相关专业工作内容。合同计划开工日期为2017年2月3日，计划竣工日期为2019年1月9日。合同中明确了项目经理为张小火，安全管理人员为陶金水。2018年3月14日，项目经理由张小火变更为饶明标。2019年2月26日，江西省丰溪市政园林建设有限公司增配了安全员陈辉。
2、监理合同。2017年3月1日，江西新明工程服务有限公司与赣州开发区建设投资（集团）有限公司签订了《建设工程监理合同》，工程名称为赣州经济技术开发区涌泉安居棚户区改造项目建设工程监理，工程范围包括赣州经济技术开发区涌泉安居棚户区改造项目建设工程各施工阶段（包括平场、土建、装修、配套和设备安装）的监理服务，并协助招标人完成竣工验收备案及工程结算审计。合同中明确总监理工程师为曾智兰，总监理工程师代表王锦聪，工民建专业监理员为刘照飞、王祥福、江洋清等。2018年2月27日，总监理工程师由曾智兰变更为谢新平。2018年4月7日，为更好的服务赣州经济技术开发区涌泉安居棚户区改造项目，江西新明工程服务有限公司增加土建监理王浦雨。
3、租赁合同。2017年9月25日，甲方江西省五安建筑机械设备有限公司与乙方赣州丰溪市政园林建设有限公司（江西省丰溪市政园林建设有限公司全资子公司）签订了塔式起重机租赁合同。合同明确了乙方因施工需要，向甲方租用中联重科规格型号为TC5610的塔式起重机5台。
4、安装拆除合同。2018年5月3日，甲方江西省五安建筑机械设备有限公司与乙方赣州丰溪市政园林建设有限公司签订了塔式起重机安装拆除合同。合同明确，乙方丰溪公司因涌泉安居棚户区改造14#楼施工需要，聘请甲方五安公司安装、拆除QTZ80塔式起重机1台。同日，甲乙双方就涌泉安居棚户区改造14#楼工程的塔吊安装、拆除相关责任签订了塔吊安全协议书，约定了双方权利和义务。
5、塔式起重机产品买卖合同。2010年8月25日，出卖人长沙中联重工科技发展股份有限公司与买受人中联重科融资租赁（中国）有限公司签订了10台规格型号为TC5610-6中联牌塔机的塔式起重机产品买卖合同，总金额438万元，实际承租人及收货单位为江西省五安建筑机械设备有限公司。
（二）调查取证情况
1、现场勘查概况。事故塔机安装于14#楼北侧，除部分斜撑杆及矗立的基础节和加强节外，标准节以上塔身及塔机顶升套架以上部分全部倾覆散落在14#楼北侧地面，引进标准节坠落于塔机基础西侧旁，顶部标准节及顶升套架和司机室变形损坏严重，小车上的标准节滑落地面，轻微变形；塔吊起重臂（大臂）指向西偏北方向且与楼房长度方向成40度左右夹角；塔身指向北偏东方向且与楼房长度方向成50度左右夹角；平衡臂及配重坠落在塔身与大臂之间；司机室在大臂的北面。
吊臂及平衡臂翻落在14#楼北侧，扭转成V字型指向西北方向，塔身由于上部机构拉力作用连同断裂的附墙件倾覆在建筑物的北偏东方向。变幅小车在距吊臂铰点部位6.5m处，变幅钢丝绳断开；平衡臂、塔帽、配重块、顶升机构、回转机构部分、顶升套架、司机室变形损坏严重并砸中现场钢筋操作棚和一辆工具车，平衡臂坠落地面前与屋顶发生碰撞，现场可见一距离八楼楼面北侧檐口深约0.14m宽0.6m长0.8m不规则的坑，该坑与配重块砸缺形状吻合，楼面上钢管外架及悬挑工字钢均有不同程度损伤变形；倒地后的塔吊回转机构处于解锁状态。
塔机基础未见异常，吊钩不远处有一配平标准节，塔机倾覆时爬升油缸处于伸出状态，油杆伸出0.35m。塔机最上部标准节严重变形，主弦杆变形弯曲，腹杆断裂，变形后标准节截面积减小。
2、关键部位勘查情况
（1）塔吊回转机构（起重臂）控制形状处于解锁状态，且开关完好；
（2）已完成第二节加节标准节第一步顶升（1.4米），爬升油缸处于伸出状态，且油杆伸出0.35m；
（3）塔吊用电控制开关（三级配电）与二级配电控制开关均处于断开状态；与14#楼塔吊控制开关在一起的14#楼楼层用电二级控制开关也处于断开状态，但三级控制开关仍然处于正常状态。
（4）塔吊平衡臂跟套架的夹角处，发现回转支座有处痕迹有异常，在回转支座与地面交汇处，发现有崩坏的痕迹，并发现崩断小铁块；
（5）塔吊蓄电池经现场测试，电压为4.9V；
（6）经现场勘查未发现配平标准节与卸料平台上方外架发生明显接触的痕迹，结合8楼楼面有明显配重块砸中痕迹分析，卸料平台上部外架损坏严重应为平衡臂和配重破坏所致；
（7）塔吊折断位置为第二节加强节和第三节标准节之间，所有高强螺栓被折断；
（8）经对倒塌后的塔吊线路进行现场勘查，发现断裂和破损的电源线路均未出现明显的烧焦现象。
3、相关调查情况
（1）事故塔吊基本情况
塔吊生产厂家为中联重科股份有限公司，设备型号为QTZ80(TC5610-6)型，整机号为0201V131，许可证号为TS2410614-2012，出厂日期为2010年11月，产权单位为江西省五安建筑机械设备有限公司，产权备案编号为赣BA-T00205。塔机独立高度40.5米（此次顶升加节前高度），附着式起升高度可达220米。起重臂长56米（最大工作幅度），最大起升高度可达220米。2019年6月19日完成第一道附墙安装（附墙撑杆为五安公司自行改装），安装位置位于14#楼七层剪力墙。6月19日事发当天进行第一次加节，计划加节高度为5节标准节。中联重科具备塔吊生产资质，五安公司具备塔吊附墙改装资质。
事发塔吊由五安公司负责编制了《塔式起重机安装施工方案》，并分别由丰溪公司、新明监理相关人员审核。并于2018年5月17日办理了安装告知手续，批准人为区质监站肖碧瀚和谌贻剑。登记的项目负责人、技术人员、安全生产管理人员和安拆人员分别是：项目负责人刘明，证书编号赣建安B（2006）0016607；技术负责人罗捩平，资格证书编号赣建安A（2006）004809；安全员罗洪，证书编号赣建安C（2006）0016380；安装拆卸工陶保国，证书编号湘M0520170000026；安装拆卸工王永红，证书编号湘M0520170000027；安装拆卸工廖良相，证书编号湘M0520170000028。
塔吊检测报告由中安检测中心湖北有限公司出具，受理号为GZ180574，报告编号为K-T2201800238,检验日期为2018年5月29日，综合结论为保证项目不合格数为“0”，一般项目不合格数为“0”，报告结论为“合格”。并明确下次定期检验日期为2019年5月。五安公司和丰溪公司未出具事发塔吊按要求需于2019年5月进行定期检测的检测报告。
塔吊有五安公司、丰溪公司、新明监理共同验收合格的《建筑起重机械联合验收合格证明》，并在赣州经开区建设工程质量监督管理站办理了建筑起重机械使用登记，备案特种作业人员包括塔吊司机翁辉，证书编号赣E042013003187；起重信号司索工胡志丹，证书编号赣D032017000110；起重信号司索工钟晓蓉，证书编号赣C03201700002。组织了危险性较大的分部分项工程专项方案专家论证，论证意见为“通过”。
（2）事发时塔吊安装相关人员情况
安装工王永红，身份证号：362121197010244010，与安装告知备案相符；安装工廖良相，身份证号：362121197201154034，与安装告知备案相符；安装工王吉权，身份证号：360721199309064014，证书编号赣T052019902476，与安装告知备案不符；安装工张卿海，身份证号：362121197011074033，未取得塔吊安装相关从业资格证书。安装工王永红未取得塔式起重机司机操作资格证。
五安公司明确由章志刚承担专职安全管理人员职责负责现场安全管理，但事发时其被公司委派参加厂家的相关培训，五安公司未安排其他专职安全管理人员进行顶岗。
塔吊安拆技术负责人为罗捩平。
塔吊顶升加节过程的吊装作业由王永红操作，顶升加节过程中未配备司索工，也未安排专人负责现场指挥，事发塔吊司机肖慧财在下部负责协助挂钩。
（3）事故发生时现场丰溪公司没有专人在现场进行全过程监督和监测，新明监理没有监理员对安装过程进行全过程现场监理。
（4）由五安公司提供的长沙中联重工科技发展股份有限公司编制的《QTZ80(TC5610-6)塔式起重机使用说明书》中未涉及对在塔吊顶升加节作业过程中出现大臂（塔吊起重臂）回转（因忘锁大臂、停电而储电池电量不足等原因）状态下的应急处置措施说明。未在维护保养中对储电池的电量检测作出要求。
（5）塔吊顶升加节作业属于起重机械安装和拆卸工程的一部分，其安全管理适用危险性较大的分部分项工程管理。
（6）根据赣州市气象监测网观测数据查录，2019年6月19日湖边镇未出现雷暴时段和降雨，瞬间最大风速为5.6米/秒。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
王永红在吊装作业结束时，没有将回转机构锁死，在塔吊停电发生回转时，冒险将铁件塞到回转机构的齿轮位置做临时机械限位，铁件受力过大被崩断后产生剧烈震动，导致塔身上部失去平衡发生不规则摇摆是导致本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、五安公司安全管理不到位，未安排具备从业资格的塔吊司机协助塔吊顶升加节作业和专职安全生产管理人员缺位等是导致本起事故发生的重要原因。
2、丰溪公司对塔吊顶升加节作业（塔吊安装）现场安全管理不到位，也是导致本起事故发生的重要原因之一。
3、新明监理对塔吊顶升加节作业（塔吊安装）的安全监理不到位，也是导致本起事故发生的原因之一。
4、事故塔吊未按要求进行定期检测，也加大了塔吊安全设施的安全风险。
5、五安公司部分塔吊安装人员无证上岗和高处作业人员未按要求系安全绳等也增加了一定的安全风险。
综合以上原因分析，赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目“2019?6?19”塔吊倒塌事故是因参建各相关方对塔吊顶升加节作业（塔吊安装）现场安全生产管理不到位导致的一起一般生产安全责任事故。
五、责任划分及处理建议
（一）建议免于追究责任人员
王永红（男，江西赣州人，小学文化，身份证号为362101196906010030），系江西省五安建筑机械设备有限公司涌泉安居棚户区改造项目14#楼塔吊安装班组负责人。存在未取得塔式起重机司机操作资格证从事吊装作业，且在吊装作业结束时，没有将回转机构锁死；并在塔吊停电发生回转时，冒险将铁件塞到回转机构的齿轮位置做临时机械限位，导致铁件受力过大被崩断后产生剧烈震动，塔身上部失去平衡发生不规则摇摆等行为，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其在本起事故中已经死亡，建议免予追究其相关责任。
（二）已采取刑事强制措施的人员
1、王文宣（男，江西南昌人，高中文化，中共党员，身份证号360103197003233431），系江西省五安建筑机械设备有限公司赣州区域生产经理。存在对塔吊顶升加节作业调度不到位，未对塔吊顶升加节作业过程中必不可少的吊装作业需由塔吊司机持证上岗要求进行明确，导致王永红无证进行塔吊吊装作业的行为没有被有效禁止；在相关专职安全员离岗培训的情况下，未安排适格的专职安全员进行现场管理等行为，对本起事故的发生负有直接的管理责任，现已被区公安机关采取刑事强制措施。
2、陈辉（男，江西赣州人，大学文化，身份证号362101196906010030），系江西省丰溪市政园林建设有限公司赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目部现场安全员。存在对塔吊顶升加节作业（塔吊安装）现场监督不到位，对未取得上岗资格的塔吊安装人员操作塔吊吊装作业的情况未及时发现并制止；在塔吊安装单位专职安全员缺位的情况下仍然放任其进行塔吊顶升加节作业等行为，对本起事故的发生负有直接的现场监督责任，现已被区公安机关采取刑事强制措施。
（三）建议给予行政处罚的人员
1、罗捩平（男，江西南昌人，高中文化，中共党员，身份证号36010319650228****），系江西省五安建筑机械设备有限公司技术负责人。存在对塔吊安装巡查不到位，对塔吊顶升加节作业中由未取得塔吊司机上岗证的安装人员自行吊装作业，且存在未锁死回转的情况下冒险进行顶升加节作业这一高危冒险行为实施有效整改，对本起事故的发生负有重要的管理责任，违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第十三条之规定，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定,建议由区住建局依法对其进行处理。
2、周宾（男，江西南昌人，大学本科文化，中共党员，身份证号36010219710228****），系江西省五安建筑机械设备有限公司赣州区域主要负责人。督促、检查本单位所承接赣州区域项目安全生产工作不到位，对塔吊安装过程中存在未取得塔吊司机上岗证的安装人员自行进行吊装作业和专职安全员离岗培训后未安排相应适格人员顶岗等隐患未及时消除，对本起事故的发生负有重要的管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由区安监局给予其罚款的行政处罚。
3、陶金水（男，江西上饶人，初中文化，身份证号36232219610122****），系江西省丰溪市政园林建设有限公司赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目部专职安全员（经建设主管部门备案）。存在履职尽责不到位，对塔吊安装等只负责验收签字却不参与具体的过程管理，对本起事故的发生负有重要的管理责任。违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十三条第二款之规定，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定,建议由区住建局依法对其进行处理。
4、饶明标（男，江西上饶人，大学本科文化，身份证号36232219770906****），系江西省丰溪市政园林建设有限公司赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目部项目负责人。对塔吊顶升加节作业的施工组织不到位，未能及时消除本项目部专职安全管理人员疏于对塔吊顶升作业的现场管理的隐患，对本起事故的发生负有重要的管理责任。违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十一条第二款之规定，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定,建议由区住建局依法对其进行处理。
5、王浦雨（男，江西赣州人，大学文化，身份证号36212219700524****），系江西新明工程服务有限公司赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目监理部现场监理。存在尽职履责不到位，未及时发现并有效制止塔吊安装单位在塔吊顶升加节过程中由非适格人员进行吊装作业、安装单位专职安全员缺位和总包单位专职安全员履职不到位等行为，对本起事故的发生负有重要的监督责任。违反了《建设工程监理规范》（GB/T50139-2013）中有关监理人员的职责规定，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定,建议由区住建局依法对其进行处理。
6、王锦聪（男，江西赣州人，初中文化，身份证号36212219610409****），系江西新明工程服务有限公司赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目监理部总监理工程师代表。存在尽职履责不到位，未及时发现并有效制止塔吊安装单位在塔吊顶升加节过程中由非适格人员进行吊装作业、安装单位专职安全员缺位和总包单位专职安全员履职不到位等行为，对本起事故的发生负有重要的监督责任。违反了《建设工程监理规范》（GB/T50139-2013）中有关总监代表的职责规定，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定,建议由区住建局依法对其进行处理。
7、谢新平（男，江西赣州人，大学本科文化，身份证号36210119670514****），系江西新明工程服务有限公司赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目监理部总监理工程师。组织检查施工单位塔吊顶升加节作业（塔吊安装）安全生产管理体系运行情况不到位，对施工单位未就此危险性较大的分部分项工程严格履行报验程序监督不力，对本起事故的发生负有重要的监管责任。违反了《建设工程监理规范》（GB/T50139-2013）中有关总监理工程师的职责规定，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定,建议由区住建局依法对其进行处理。
（四）建议给予问责处理的人员
1、邓鑫（男，江西赣州人，大学本科文化，身份证号36070219920202****），系赣州满园建设开发有限公司赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目现场业主代表。督促施工单位和监理单位相关人员认真履职尽责不到位，对本起事故的发生负有重要的管理责任，建议赣州满园建设开发有限公司依法将其解聘。
2、刘丹（男，江西赣州人，大学本科文化，身份证号36070219860311****），系赣州满园建设开发有限公司房建部经理，主要负责整个房建项目的统筹协调工作。督促本部门现场管理人员和施工单位、监理单位相关人员认真履职尽责不到位，对本起事故的发生负有直接的领导责任，建议由赣州开发区建设投资控股集团有限公司对其进行诫勉谈话。
3、王玺（男，江西赣州人，大学本科文化，身份证号36070219880202****），系赣州满园建设开发有限公司安全生产分管负责人。督促、检查本企业所属建设项目安全生产工作不到位，对本起事故负有重要的领导责任，建议由赣州开发区建设投资控股集团有限公司对其进行通报批评。
4、谢慧（男，天津人，大学本科文化，中共党员，身份证号36210319821026****），系赣州满园建设开发有限公司执行董事兼总经理。督促、检查本企业所属建设项目安全生产工作不到位，对本起事故负有主要的领导责任，建议责令其向区管委会作出深刻检查。
5、张梁（男，江西赣州人，大学本科文化，身份证号36070219910220****），系赣州经开区质监站负责涌泉安居棚户区改造项目监督组组员。对涌泉安居棚户区改造项目参建各方履职尽责的安全监管不到位，对本起事故的发生负有直接的监管责任，建议由区住建局对其进行诫勉。
6、肖碧瀚（男，江西赣州人，大学本科文化，身份证号36072519870430****），系赣州经开区质监站负责涌泉安居棚户区改造项目监督组组长。对涌泉安居棚户区改造项目参建各方履职尽责的安全监管不到位，对本起事故的发生负有重要的监管责任，建议责令其向区住建局作出深刻检查。
（五）对事故责任单位的处理建议
1、江西省五安建筑机械设备有限公司，系赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目14#楼塔吊安装单位。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予其罚款的行政处罚，由区住建局按照相关规定对其进行联合惩戒。
2、江西省丰溪市政园林建设有限公司，系赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目施工总承包单位。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予其罚款的行政处罚，由区住建局按照相关规定对其进行联合惩戒。
3、江西新明工程服务有限公司，系赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目监理单位。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予其罚款的行政处罚，由区住建局按照相关规定对其进行联合惩戒。
4、建议责成赣州满园建设开发有限公司向区管委会作出深刻检查，认真汲取事故教训，举一反三，切实加强和改进安全生产工作。
5、建议责成区住建局向区管委会作出深刻检查，认真汲取事故教训，进一步加强和改进建设项目施工安全监管。
六、防范措施
（一）参建各方要深刻汲取事故教训，严格塔吊安装拆卸过程的安全管理，涉及吊装作业必须由取得相应执业资格的从业人员实施，严禁一人多岗和无证上岗，相关管理人员要对塔吊安装等高危作业人员从业资格进行严格审核把关，要对作业人员配备与专项方案的符合性进行监督。
（二）参建各方要强化对危险性较大的分部分项工程的安全管理，严格按照住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》履职尽责，严格落实各项安全防范措施。
（三）参建各方要强化对从业人员的安全培训，增强其安全意识，坚决杜绝工人违章冒险作业和各类生产安全事故的发生。
（四）江西省丰溪市政园林建设有限公司要严格建筑类特种设备的安全管理，严格履行相应的审批手续，并确保按期检测和维护保养。
（五）江西省五安建筑机械设备有限公司应为塔吊顶升加节作业班组配备好风速仪，防止塔吊顶升加节作业时风速过大带来的潜在安全隐患。
（六）中联重科股份有限公司在使用说明书中明确蓄电池的定期维护保养和检测要求，并增加塔吊回转机构机械限位装置。
（七）区建设行政主管部门要将塔吊回转锁闭应急蓄电装置的设置纳入塔吊安装检测的重要内容，并要求维护保养单位将蓄电池的有效性作为重要维保事项。
（八）区内相关职能部门要切实履行安全监管职责，加强对参建各方的监管，督促相关单位依法履职尽责，落实各项安全防范措施，压实企业安全生产主体责任，努力确保我区安全生产形势稳定可控。