重庆宏宇建设工程（集团）有限公司 “4·7”起重伤害一般事故调查报告
2020年4月7日14时14分许，在西彭镇云鼎栖山1号院（1-11#楼及车库）项目内，重庆宏宇建设工程（集团）有限公司发生一起起重伤害一般事故，造成1人死亡，直接经济损失142万元人民币。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，受重庆市九龙坡区人民政府委托，成立了由区应急局任组长单位的重庆宏宇建设工程（集团）有限公司“4.7”起重伤害一般事故调查组，区纪委监委机关、区公安分局、区总工会、区住房城乡建委、西彭镇人民政府派员参加，全面负责事故调查工作。
调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
调查认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下：
一、工程及事故相关单位概况
（一）工程概况。
工程名称：云鼎栖山1号院（1-11#楼及车库）。
建设地点：重庆市九龙坡区西彭镇。
建设单位：重庆创大地产集团有限公司（以下简称创大地产公司）。
监理单位：重庆敬业建设监理有限公司（以下简称敬业监理公司）。
施工单位：重庆宏宇建设工程（集团）有限公司（以下简称宏宇建设公司）。
设备租赁单位：重庆创展建筑设备租赁有限公司（以下简称创展设备公司）。
（二）事故发生单位概况。
重庆宏宇建设工程（集团）有限公司。成立日期：1993年6月1日；公司类型：有限责任公司；地址：重庆市彭水苗族土家族自治县汉葭镇南门街（江上村三楼）；统一社会信用代码：915002436608590130；注册资本：5057万元人民币；法定代表人：魏永福；经营范围：从事建筑相关业务（凭资质证书执业）。
重庆创展建筑设备租赁有限公司。成立日期：2019年4月19日；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；地址：重庆市江津区几江塔坪路198号祥瑞.水木年华.紫香庭6号楼1124号（仅限用于行政办公、通讯联络）；统一社会信用代码：91500116MA60BRKU4N；注册资本：120万元人民币；法定代表人：张建中；经营范围：建筑设备租赁。[依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动]。
（三）工程承接情况。
2017年3月8日，创大地产公司与宏宇建设公司签订云鼎栖山1号院建筑工程施工合同。2019年7月8日，宏宇建设公司与该公司外墙班组长陈立松签订内部承包协议，将工程外墙抹灰劳务承包给陈立松。2020年4月5日，陈立松与创展设备公司签订高处作业电动吊篮租赁合同，约定向其租赁吊篮，并由创展设备公司负责送货进场及拆装。宏宇建设公司在该项目设立项目部，周树林为项目经理、施工现场负责人，全面负责该项目的日常生产、安全管理。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过。
2020年4月7日13时31分，创展设备公司租赁的货车渝D.8U852运输吊篮设备进入云鼎栖山1号院项目工地。创展设备公司装卸工王荣祥、张特升等三名工人随车进入施工现场。
进场后，王荣祥先与陈立松安排的外墙施工班组现场负责人豆远均电话联系卸货，因当时豆远均外出办事不在工地，王荣祥等人遂把货车停在五号、六号楼之间等待。此时，宏宇建设公司施工员张英刚正在通过对讲机指挥五号、六号楼之间的2号塔吊司机廖小琴吊运竹跳板。王荣祥见状上前与张英刚商量，准备借对讲机指挥塔吊卸货。张英刚遂与豆远均电话联系，告知其现场有外墙班组的东西需要吊运，豆远均告知张英刚，他正在外面采购，等会才能回来。张英刚随后通过对讲机告知廖小琴，下面还有外墙班组的东西要吊，同时告知廖小琴外墙班组的现场负责人豆远均不在现场，未明确说明可以吊还是不可以吊。随后，张英刚将对讲机交给王荣祥。王荣祥接过对讲机后，当即开始通过对讲机指挥廖小琴吊运吊篮设备。14时14分许，廖小琴将王荣祥、张特升用两根钢丝绳捆绑好的吊篮支架方钢（总共64根，总重量1.164吨）起吊至六号楼八层半高度（约30米）时，塔吊变速，捆绑支架的其中一根钢丝绳于小钩处突然断裂，所吊支架方钢散落掉下，其中一根支架触地反弹，击中停留在2号塔吊附近的外墙班组小工王小利头部。
（二）事故救援情况。
事故发生后，宏宇建设公司安全员刘仁兵立即拨打了120，救护车于14时25分赶到现场，经过医生现场检查确认王小利已无生命体征，宣告其死亡，重庆西南铝医院出具居民死亡医学证明（推断）书，证明死亡原因是特重型颅脑损伤。公安机关到现场进行了勘验。
（三）事故报告情况。
事故发生后，宏宇建设公司安全员刘仁兵电话报告了宏宇建设公司项目执行经理况国彬，况国彬电话报告了宏宇建设公司总经理魏勇。魏勇得知事故发生后，未及时向应急管理、建设等相关政府部门报告。直到当日16时50分许，魏勇才安排项目后勤管理周俊興向九龙坡区住房城乡建委进行报告，存在迟报行为。
（四）死者基本情况。
王小利，女，38岁，身份证号码：5102**********164X，户籍所在地：重庆市江津区双福街道长岭村9组216号。
（五）善后事况。
事故发生后，事故单位积极处理善后，双方已达成赔偿协议，死者家属情绪稳定，现死者已下葬。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成王小利1人死亡，直接经济损失142万元人民币。
四、事故原因
通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：
（一）技术原因。
1.物的不安全状态。
钢丝绳不能满足承载力要求。事故发生时所吊运支架方钢总重量1.164吨，创展设备公司采用两根直径13毫米钢丝绳连接塔吊小钩起吊，钢丝绳破断丝、锈蚀严重，不能满足承载力要求，导致吊运时其中一根钢丝绳发生断裂，所吊运支架方钢散落掉下。
2.人的不安全行为。
王小利安全意识淡薄，在起吊物下停留。
王荣祥安全意识淡薄，无起重信号工、司索工资质，却进行了起重信号工、司索工操作。
廖小琴安全意识淡薄，未对地面指挥人员身份及资质进行确认，仅限于对讲机的指令进行吊装作业。
（二）管理原因。
1.宏宇建设公司作为云鼎栖山1号院项目总承包单位，对施工现场的安全生产负总责，该公司在2号塔吊作业现场，未安排专门人员进行安全管理，无持证人员进行塔吊指挥操作，起吊物下方有工人停留，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。
2.创展设备公司的装卸工王荣祥，没有起重信号工、司索工资质，却在云鼎栖山1号院项目作业过程中进行了相关操作，该公司未及时发现并纠正工人违章作业行为，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。
3.魏勇，宏宇建设公司实际主要负责人，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，且存在迟报生产安全事故的行为，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。
4.张建中，创展设备公司主要负责人，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议免于追究责任的人员。
王小利，安全意识淡薄，在吊装作业现场起吊物下停留，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对其免于责任追究。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员。
1.宏宇建设公司，未严格落实安全生产法相关规定，未在吊装作业现场安排专门人员进行管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，因此次事故死亡一人，建议给予宏宇建设公司罚款的行政处罚。
2.创展设备公司，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，因此次事故死亡一人，建议给予创展设备公司罚款的行政处罚。
3.魏勇，宏宇建设公司实际主要负责人，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，且存在迟报生产安全事故的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项、第七项的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项、第一百零六条的规定，建议给予魏勇罚款的行政处罚。
4.张建中，创展设备公司主要负责人，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议给予张建中罚款的行政处罚。
（三）建议由各单位自行调查追究责任的人员。
廖小琴，宏宇建设公司塔吊司机，未严格落实塔吊相关规程，未对指挥人员进行确认，其行为违反了《塔式起重机操作使用规程》（JG/T100-1399）第3.1.9条的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故负有责任。建议由宏宇建设公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处理。
(四)建议由公安部门调查追究责任的人员。
王荣祥，创展设备公司装卸工，无起重信号工、司索工资质，实际从事起重信号工、司索工相关操作，其行为违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部166号令）第二十五条和《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196-2010）第4.0.1条的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故负有责任。建议由公安部门调查追究责任，依照有关法律法规给予处理。
六、相关监管单位的履职情况及处理建议
（一）政府职能单位履职情况。
区住房城乡建委：一是编制了安全监督工作计划，下发了《关于集中开展住房城乡建设领域安全应急“百日攻坚”行动的通知》、《关于转发重庆市建设工程特殊气候施工安全要点提示手册的通知》、《关于进一步加强春节期间停工和节后开（复）工安全工作的通知》、《关于进一步抓好当前安全防范和自然灾害防治工作的通知》等文件40余份，在强化技术指导和服务的同时，加强监督管理。二是严格监督管理，督促企业主体责任落实。按照建设施工项目监督管理要求和年度监督检查计划安排，监督组每月对项目进行安全巡检，并结合大检查及专项检查，对项目安全生产工作情况进行排查。监管以来监督组对该项目开展安全监督检查22次，共计排查安全隐患97项，下发停工整改通知书2份，对该项目实施行政处罚1次，简易处罚2次，处罚金额11400元，项目经理记分6分。三是加强宣传教育，提高人员安全素质。对该项目发放培训教材、培训光盘等宣传学习资料300余份。对参建三方尤其是施工单位进行安全生产业务指导和安全文明施工宣传教育，督促施工企业组织员工传达学习贯彻落实。同时组织该项目参建单位负责人参加全区建筑施工安全生产工作大会4次。事故发生后，分管领导及工作人员第一时间赶赴事故现场，了解事故经过，应对处理事故相关问题。一是责令施工单位立即全面停工整改，积极配合事故调查组进行调查。二是要求监理单位组织对施工现场进行体检式安全检查。三是督促相关单位全力做好事故善后及家属安抚工作。
西彭镇人民政府：一是狠抓安全责任落实。严格按照“党政同责、一岗双责”和“三个必须”要求，与镇各部门、村（居）、辖区监管企业签订安全生产目标责任书，进一步明确各单位安全责任。镇党委会专题定期研究安全生产工作，在每周点名会、双月工作会和各种专题会议上，全面安排部署安全生产工作，督促班子成员、各职能部门认真落实“一岗双责”要求。镇主要领导每月至少检查1次安全工作，班子其他成员每半月至少检查1次安全工作。镇安委会牵头定期召开安委会工作例会、风险研判工作例会等。二是强化安全执法检查。2020年1月以来，该镇规划建设管理环保办共检查辖区内在建工程项目施工安全共计22次，重点对8大安全隐患进行检查，共巡查发现13例安全隐患。其中于2月25日、2月28日、3月20日对云鼎栖山1号院楼盘建筑工地现场进行了复工复产安全检查，要求企业做到“安全两注重”，既要注重防疫安全，又要注重施工安全。事故发生后，镇政府立即成立事故善后处置小组，组织人员到现场进行协调处置。4月9日，经镇事故善后处置小组协调，死者家属与宏宇公司达成赔偿协议。
（二）处理意见。
在云鼎栖山1号院项目安全监管工作中，未发现区住房城乡建委、西彭镇人民政府相关监管人员存在履职不到位的问题。
七、防范措施及建议
为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：
（一）宏宇建设公司、创展设备公司应吸取此次事故的教训，对公司承建的工程项目进行一次深入的隐患排查，对发现的问题和安全隐患，立即落实整改。
（二）宏宇建设公司、创展设备公司应加强施工现场的安全管理，严格依照相关标准及要求进行生产作业，加大安全巡查、隐患排查的强度和力度。
（三）宏宇建设公司、创展设备公司应加强对从业人员的安全技术交底，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。
（四）宏宇建设公司、创展设备公司应按照相关法律法规，及时、如实地报告生产安全事故。