神华一跟班队领导井下违章被挤压致死
2022年9月23日5时21分，中国神华能源股份有限公司金烽寸草塔煤矿（以下简称金烽寸草塔煤矿）发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失248.06万元。
2022年9月24日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定》等有关规定，国家矿山安全监察局内蒙古局（以下简称内蒙古局）会同鄂尔多斯市人民政府，组织鄂尔多斯市能源局、应急管理局、总工会，伊金霍洛旗公安局，成立中国神华能源股份有限公司金烽寸草塔煤矿“9·23”运输事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请鄂尔多斯市纪委监委介入调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调取视频、询问调查、综合分析等方式，查清了事故经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故性质，认定了事故责任，评估了应急处置工作，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施。
一、事故单位基本情况
（一）煤矿基本情况
金烽寸草塔煤矿隶属于中国神华能源股份有限公司，由国能神东煤炭集团有限责任公司（以下简称神东公司）负责管理，位于内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗乌兰木伦镇境内，为正常生产煤矿，设计生产能力270万吨/年，2018年1月核定生产能力450万吨/年。低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为Ⅰ类容易自燃。可采煤层及局部可采煤层共10层，剩余可采储量1.55亿吨，服务年限25年，开拓方式为平硐+斜井联合开拓，通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，采煤工艺为综合机械化开采，一次采全高，全部垮落法管理顶板。矿井设计4个水平开采，一水平划分为两个盘区，分别是22煤盘区，开采22煤层；12煤盘区，开采11煤、12上煤、12煤。12煤倾角1-3°，煤厚0.8-2.8米，12上煤倾角1-3°，煤厚0.8-2.6米，两层煤层间距平均12.72米。事故发生时煤矿共有1采3掘组织生产，分别是22122综采工作面、12煤盘区水泵房掘进工作面、12上煤回风上山掘进工作面、31110主辅回撤通道掘进工作面。
金烽寸草塔煤矿证照齐全，均在有效期内。营业执照统一社会信用代码：91150000710923934F，营业期限：1997年2月21日至长期；采矿许可证证号：C1000002011031120109648，有效期2011年3月22日至2025年12月23日；安全生产许可证编号：（蒙）MK安许证字〔2013〕KG004，有效期：2022年7月8日至2025年7月8日；矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号：612722197907244876，有效期：2022年1月13日至2025年1月12日。
（二）煤矿安全生产管理机构设置情况
金烽寸草塔煤矿配备了矿长、总工程师，分管生产、机电、掘进、安全的副矿长和具体负责掘进、技术、生产、机电、通风的副总工程师；设有调度指挥中心、安全监察管理办公室、生产管理办公室等8个职能科室；设有综采队、掘锚一、二、三队和综掘二队5个生产区队,8个生产辅助队。相关安全生产管理人员经过安全教育培训并取得了安全生产知识和管理能力考核合格证。
（三）事故发生地基本情况
事故发生在12煤盘区12上煤回风上山，该巷道连接12煤回风大巷和12上煤运输顺槽。截至事故发生时，12煤辅运大巷Ⅰ段（685m）、Ⅱ段（381m），12煤主运大巷Ⅰ段（921m）、Ⅱ段（348m），12煤回风大巷（627m）已掘进完毕。12煤盘区水仓掘进工作面正在掘进，利用早班检修期间进行12煤辅运大巷Ⅱ段与12煤回风大巷交叉处打锚索、吊挂皮带施工。12煤回风大巷二部皮带机尾延伸工程未完成，从12煤回风大巷末端安装一部皮带至12上煤回风上山掘进工作面的工程尚未施工。
12煤盘区掘进时运输煤矸系统设计是由掘进工作面经12煤辅运大巷Ⅱ段到回风大巷皮带运至地面，12上煤回风上山和12上煤运输顺槽掘进工作面运输系统为：工作面到回风大巷皮带运至地面。
2022年8月11日，矿技术副总工程师卢成飞主持《12上煤回风上山掘进工作面作业规程》审查会议，生产副矿长、机电副矿长、掘进副矿长、掘进副总、生产副总、机电副总、通风副总及各部室负责人参加会议。会议审议决定，12上煤工作面顺槽工程和回风上山掘进工程分两个阶段进行施工：第一阶段为12上煤回风上山掘进工程，综掘二队负责施工；第二阶段为12上煤工作面运输顺槽掘进工程，掘锚一队接替综掘二队负责施工，待12上煤回风上山巷道施工完毕后开工。第一阶段施工的12上煤回风上山掘进工作面由12煤层穿层到12上煤层，坡度3度。12上煤回风上山开工前，尚形不成掘进期间正规运输系统，煤矸运输采用防爆无轨胶轮车（以下简称工程车）运输的临时运输系统。为形成临时运输系统，12上煤回风上山掘进工程先由主运大巷Ⅱ段开口掘进1联巷，然后掘进12煤回风绕道，再由1联巷下口反向掘进上山。第一阶段工程总量185.45m，12上煤回风上山设计为宽5.6米、高4.4米的矩形巷道。采用综掘机及配套设备施工，采用“锚杆+锚索+钢筋网片”联合支护方式。采用“三八”作业制，中、夜班掘进，早班检修。掘进班定编3人，每班1个循环，进度4米，车队派2名司机及2台工程车负责煤矸外运，检修班定编8人，主要进行检修综掘机、两臂锚杆机，支护帮网，接水管、风筒等工作。会议研究了临时运输系统的安全技术管理措施。
12上煤回风上山掘进工作面实际采用的运输煤矸系统为：12上煤回风上山→1联巷下段→12煤主运大巷Ⅱ段→1联巷上段→12煤辅运大巷Ⅱ段→12煤回风大巷→移动式刮板转载机→12煤回风大巷胶带机→主斜井检修通道胶带机运出。采用工程车，150米的运行线路上由5处拐弯、4个岔口，需要设6道警戒栅栏，栅栏全部上锁管理。12上煤回风上山掘进工作面通风系统：由安设在主斜井检修通道内的局部通风机供风，布置φ800mm风筒经过12煤回风大巷到12上煤回风上山掘进工作面，风量482m³/min。乏风由12上煤回风上山掘进工作面→1联巷下段→12煤主运大巷Ⅱ段→1联巷上段→12煤辅运大巷Ⅱ段→12煤回风大巷→地面。
因正规运输系统未形成，临时运输系统使用工程车运输能力小，掘进每米需0.33台班，需要多台工程车作业，且存在驾驶员视觉盲区，增加的许多临时安全设施与后路施工作业和辅助运输等相互影响大，需要交叉作业，现场安全风险加大，隐患增加。针对上述问题制定了安全措施，要求司机在工作中必须注意力集中，开机前必须看清四周情况并发出警报，确保车身周围5m范围内无人；严禁突然启动，防止发生伤人事故；车辆运行至距交叉口5m时，司机停车查看是否有车辆通过，确认无车后，鸣笛三声，及时通过路口；在车辆运行区域所有入口处设置栅栏封闭上锁，跟班队长负责人员进出作业区域的管理工作；所有人员进入车辆运行区域，以灯光或喊话等形式与车辆司机取得联系，停机熄火后，人员方可进出生产区域；外来人员（包括安全检查工）必须由跟班队长引领、陪同下，方可进入工作面等规定。上述安全管理措施操作性差、漏洞多，实现“行人不行车，行车不行人”难度大，运输系统不稳定、不可靠、不安全。
2022年8月25日，第一阶段工程开始施工，计划9月30日竣工，事故发生时已施工150.4米。事故发生在距工作面迎头33.4米处，此处巷道宽5.6米、高3.5米，巷道左帮安设了一个长3米、宽0.8米、高1.5米的智能化集控箱，事故发生时1联巷外侧抹角处停放一台长5.9米、宽1.4米、高2.6米两臂锚杆机。事故车辆为矿用防爆柴油机无轨胶轮车，用于井下煤矸运输，编号为G3581#，型号为WCJ5E（A），出厂日期2020年3月，2022年3月18日由中检集团公信安全科技有限公司检测并出具了安全检测检验报告，检验结论为合格。事故当班司机赵伟，经神华神东培训中心培训，于2022年7月8日取得煤矿企业其他从业人员安全培训合格证明，岗位为防爆胶轮车司机，证件号为：150205198212131339。
二、煤矿安全监管部门履职情况
鄂尔多斯市能源局管理综合行政执法支队执法一大队（以下简称执法一大队）负责金烽寸草塔煤矿日常安全生产监督管理工作。2022年以来，执法一大队按照年度监督检查计划，共计检查金烽寸草塔煤矿13次，累计查出问题隐患23项，实施行政处罚1次，罚款7万元。经执法一大队复查，查出的相关问题隐患已全部按要求整改完毕。
三、事故经过及应急处置情况
（一）事故经过
2022年9月22日23时，综掘二队值班技术员毕海林组织综掘二队夜班班前会，参会人员有队长张立涛，技术员张新东（当班跟班队领导），班长兼综掘机司机贾亚东，支护工张文斌、武建雄。毕海林传达了煤矿调度会会议精神，通报了中班生产进度。张立涛强调了顶板支护、工程质量、登高作业等安全注意事项，安排张新东、贾亚东、张文斌、武建雄4人入井作业，完成上一个班遗留的支护工作后，掘进1个循环，进度4米。张新东全面负责当班生产组织、设备运行、安全管理、工程车协调等工作，贾亚东具体负责现场施工作业的组织和安全管理工作。张新东安排当班正常组织掘进作业，强调了12上煤回风上山掘进工作面作业区域及车辆运行安全注意事项。按有关规定夜班工程车司机高树平、赵伟在车队点名后到综掘二队参加班前会，但高树平、赵伟未参加综掘二队班前会。
2022年9月23日0时28分，张新东、贾亚东、张文斌、武建雄到达12上煤回风上山掘进工作面接班后，张新东安排张文斌、武建雄对中班顶板未支护区域进行支护。1时56分，支护完毕后，张新东指挥将两臂锚杆机退出工作面，就近停放在1联巷外侧抹角处后，将综掘机调至工作面迎头。贾亚东留在工作面迎头准备开机作业，张新东、张文斌到12煤辅运大巷Ⅱ段入口处设置的警戒栅栏外，武建雄到12煤回风大巷上煤点处，准备开启移动式刮板转载机。2时03分，张新东电话通知工程车司机高树平，工作面已具备开机出渣条件，要求2台工程车入井。2时27分，司机高树平、赵伟分别驾驶G3580#、G3581#工程车（以下简称0#、1#工程车）到达工作面，开始运输作业。
5时10分，0#工程车在综掘机后面由于故障熄火，高树平下车处理故障，张文斌和贾亚东相继赶到0#工程车处，协助高树平给0#工程车加水。5时15分，张新东进入工作面查看现场作业情况及0#工程车故障处理情况。5时19分，0#工程车故障处理完毕，张新东安排张文斌到警戒栅栏外，安排贾亚东启动综掘机开始作业，张新东未离开生产作业区域，在1联巷下口附近指挥综掘机和工程车作业。贾亚东操作综掘机给0#工程车装车时，赵伟驾驶1#工程车停在1联巷后方巷道等待装车。5时20分，0#工程车装完车后，高树平鸣笛驶出工作面，此时1#工程车停在智能化集控箱旁，张新东在集控箱前方约3米处。5时21分，赵伟驾驶1#工程车向迎头方向倒车，期间调整车辆时向右打了一点方向，行驶约6米后，赵伟发现张新东倒在集控箱旁，立即停车并大声呼喊贾亚东过来。
（二）事故救援情况
贾亚东听到赵伟呼喊后，立即赶到事故地点，发现张新东已经昏迷，处于无意识状态，贾亚东检查了张新东颈部和手腕处的动脉都有脉搏，张新东还有呼吸。5时24分，贾亚东向矿调度指挥中心报告张新东可能被工程车轧到，伤情严重，要求立即组织救援。
接到事故报告后，矿长乔振峰立即启动应急救援预案，安排机动班司机驾驶救援指挥车入井接伤员，通知布尔台矿山救护中队开展事故救援，通知应急指挥部其他成员赶到矿调度室，按照分工开展伤员抢救、现场保护、现场勘查、事故报告、善后处理等应急处置工作。
贾亚东报告后，与后续赶到的张文斌、武建雄等人用急救担架将张新东抬到12煤辅运大巷Ⅰ段与Ⅱ段之间拐弯处，由救援指挥车运送升井。5时50分，救援指挥车升井，由120救护车将张新东送往伊金霍洛旗人民医院。6时26分，张新东在送往医院途中经抢救无效死亡。至此事故救援结束。
（三）事故报告情况
9月23日5时24分，当班班长兼综掘机司机贾亚东在事故现场向矿调度指挥中心调度员张军报告。9月23日5时28分，张军向矿长乔振峰报告。9月23日6时8分，乔振峰安排矿调度指挥中心调度员刘鹏飞向鄂尔多斯市能源局报告。9月23日6时18分，乔振峰向国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法二处报告，内蒙古局监察执法二处随即向内蒙古局统计中心调度室报告。
四、事故应急处置评估
（一）煤矿应急处置责任落实情况
事故发生后，事故现场人员进行了先期处置，并立即报告了事故情况，矿长接到事故报告后迅速启动了应急救援预案，通知矿山救护队开展事故救援，成立了应急指挥部，按照分工开展应急处置工作，采取措施组织抢救，安排专人保护事故现场，在规定时限内向鄂尔多斯市能源局、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法二处如实报告了事故情况，妥善处置了遇难人员的善后事宜。
（二）政府部门应急处置责任落实情况
鄂尔多斯市能源局接到事故报告后，随即向鄂尔多斯市人民政府报告，并立即启动了生产安全事故应急救援预案，组织应急管理局、总工会，伊金霍洛旗公安局等相关职能部门赶到金烽寸草塔煤矿，开展现场应急处置工作。先后组织勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查结果及时按规定程序上报，并安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作，指导金烽寸草塔煤矿妥善处置了遇难人员的善后事宜。
（三）评估结论
从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员先期处置及时，金烽寸草塔煤矿和鄂尔多斯市人民政府应急救援预案启动迅速，矿山救护队应急响应快速，金烽寸草塔煤矿应急指挥部运行顺畅，事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时，事故现场管控有序，善后处理工作得当。
五、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1#工程车司机赵伟驾驶工程车倒车前未认真进行安全确认，倒车时将违章进入工程车运行区域的带班队领导张新东挤压在1#工程车与智能化集控箱之间，导致张新东受伤致死。
（二）事故间接原因
1.金烽寸草塔煤矿重生产、轻安全。12上煤回风上山掘进工作面临时运输系统和通风系统设计不合理，赶进度、赶工期，在12上煤回风上山掘进工作面未形成正规运输系统的情况下，采用工程车运输煤矸的临时运输系统，临时运输系统路线岔口多、拐弯多，系统不可靠、不安全，与其它施工作业相互影响大，安全风险加大，安全隐患增多，实现“行人不行车，行车不行人”难度大。
2.制定的安全措施不可靠。12上煤回风上山掘进工作面运输措施可操作性差、漏洞多。150米的运输线路设置6道栅栏，无专人值守，工程车难以按安全措施要求运行。
3.金烽寸草塔煤矿重生产、轻管理，作业现场管理混乱。将智能化集控箱安设在工程车调头拐弯区域，将两臂锚杆机停放在工程车必经之路的1联巷抹角处，未执行设计和作业规程规定，影响车辆运行路线畅通，且工程车调头区照明不足，视线较差，造成作业环境不安全。
4.金烽寸草塔煤矿安全生产主体责任落实不到位。12上煤回风上山掘进工作面综掘二队和车队配合作业，沟通协调不畅，车队司机未按要求参加综掘二队当班班前会。安全培训不到位，安全培训计划、实施、考核差距较大，培训的针对性和实效性不强、培训质量差，现场作业人员安全意识和自保互保意识不强。
5.神东公司及驻矿包保工作组履职不到位。督促检查指导驻在矿落实安全生产主体责任不力，对金烽寸草塔煤矿重生产、轻安全、轻管理、赶工期、赶进度的问题和12上煤回风上山掘进工作面临时运输系统存在的问题隐患失察，对违章行为整治不力。
（三）事故类型、等级、性质
经事故调查组认定，这起事故的事故类型为运输事故，事故等级为一般事故，事故性质为生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人员责任认定及处理建议
1.赵伟，群众，金烽寸草塔煤矿车队司机，当班工程车司机。违反《防爆无轨胶轮工程车安全操作规程》中“无轨胶轮车行驶前安全确认”的安全管理规定，开车前未认真确认行车范围是否有人，导致倒车时将张新东挤伤致死，对事故发生负有直接责任。2022年9月26日，因涉嫌重大责任事故罪，被伊金霍洛旗公安局立案侦查，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条第一款的规定，事故调查组已将与其相关材料移交伊金霍洛旗公安局依法处理。
2.张新东，中共党员，金烽寸草塔煤矿综掘二队技术员，当班跟班队领导。未严格执行《12上煤回风上山掘进工作面作业规程》中行车管理方面的安全管理规定，在工程车运行区域内指挥综掘机和工程车作业；指挥作业人员将两臂锚杆机停放在1联巷抹角处，未按规定停放在12上煤回风上山与12煤回风大巷交叉点处，影响行车路线畅通，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议不予追究责任。
3.张立涛，中共党员，金烽寸草塔煤矿综掘二队队长。未组织对作业场所危险源进行认真辨识，未督促落实《12上煤回风上山掘进工作面作业规程》相关安全管理规定，未及时组织排查处理作业场所生产安全事故隐患，导致现场管理混乱、作业环境不安全；对现场违章指挥、违章作业负有教育管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年（2021年）年收入百分之四十的罚款，罚款人民币柒万肆仟玖佰玖拾伍元陆角整（¥74,995.60）。
4.刘志存，中共党员，金烽寸草塔煤矿车队队长。对车队司机管理不到位，对车队司机长期不参加综掘二队班前会和《防爆无轨胶轮工程车安全操作规程》不落实负教育管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项③的规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项④的规定，建议给予记大过处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑤的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年（2021年）年收入百分之四十的罚款，罚款人民币柒万零叁佰贰拾陆元整（¥70,326.00）。
5.贺茂盛，中共党员，金烽寸草塔煤矿安监办副主任，主管辅助运输监管工作，事故当班带班矿领导副跟班。运输安全监督不到位，对《防爆无轨胶轮工程车安全操作规程》相关安全管理措施的督促落实不力；对综掘二队运输作业长期存在的现场违章指挥、违章作业整治不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项③的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项④的规定，建议给予记过处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑤的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年（2021年）年收入百分之三十的罚款，罚款人民币贰万捌仟陆佰贰拾肆元捌角整（¥28,624.80）。
6.刘伟，中共党员，金烽寸草塔煤矿掘进副总工程师，协助掘进副矿长具体负责掘进管理工作，事故当班带班矿领导。未及时跟踪井下作业现场关键环节；对《12上煤回风上山掘进工作面作业规程》《防爆无轨胶轮工程车安全操作规程》相关安全管理措施的监督不力，12上煤回风上山掘进工作面现场安全管理混乱，现场违章行为严重。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项②、第（五）项③、第（六）项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项③的规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑤的规定，建议吊销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年（2021年）年收入百分之四十的罚款，罚款人民币柒万叁仟陆佰贰拾元整（¥73,620.00）。
7.卢成飞，中共党员，金烽寸草塔煤矿技术副总工程师，协助总工程师负责全矿技术管理工作。主持《12上煤回风上山掘进工作面作业规程》会审会议，采用临时运输系统，环节多，系统不安全、不可靠，与其它施工作业相互影响大、安全风险加大，安全隐患增加，工程车运输管理措施操作差，难以落实。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项③的规定，建议给予记大过处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑤的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年（2021年）年收入百分之四十的罚款，罚款人民币柒万叁仟壹佰贰拾叁元陆角整（¥73,123.60）。
8.白俊豪，中共党员，金烽寸草塔煤矿掘进副矿长，分管煤矿掘进管理等工作。重生产、轻管理，对综掘二队领导不力，对《12上煤回风上山掘进工作面作业规程》《防爆无轨胶轮工程车安全操作规程》相关安全管理措施的督促落实不到位，未及时组织排查处理事故隐患，综掘二队现场管理不到位，对作业人员长期违章行为整治不力，现场违章指挥、违章作业严重。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项②、第（五）项③、第（六）项⑥的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项④的规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑤的规定，建议吊销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年（2021年）年收入百分之四十的罚款，罚款人民币陆万陆仟贰佰陆拾贰元肆角整（¥66,262.40）。
9.乔振峰，中共党员，金烽寸草塔煤矿党委书记、矿长，全面负责金烽寸草塔煤矿党政工作。重生产、轻安全，组织实施安全生产规章制度和操作规程不到位，对赶工期、赶进度，12上煤回风上山掘进工作面采取临时运输系统负领导责任，落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作不力，督促检查本单位安全生产工作不到位，未组织及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项④的规定，建议给予降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年（2021年）年收入百分之四十的罚款，罚款人民币壹拾肆万肆仟肆佰柒拾叁元陆角整（¥144,473.60）。
10.贺海涛，中共党员，神东公司机电副总经理，驻金烽寸草塔煤矿安全包保工作组组长。对该矿落实安全生产主体责任督促检查指导不到位，对该矿重生产、轻安全、轻管理、赶工期、赶进度和12上煤回风上山掘进工作面采取临时运输系统存在的问题隐患失察，对该矿的违章行为整治不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项③的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项③的规定，建议给予警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑤的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年（2021年）年收入百分之三十的罚款，罚款人民币壹拾壹万壹仟元整（¥111,000.00）。
（二）事故责任单位责任认定及处理建议
１.金烽寸草塔煤矿安全生产主体责任落实有较大差距，12上煤回风上山掘进运输系统设计不合理，现场安全管理混乱，安全监督检查不力，安全培训效果差，现场作业人员长期违章作业，导致发生一般事故，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议处罚款人民币壹佰万元整（¥1,000,000.00）。
２.金烽寸草塔煤矿发生生产安全死亡事故，依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法（试行）》第十一条第（二）项的规定，建议自2022年9月23日起，将金烽寸草塔煤矿安全生产标准化管理体系等级由二级降为三级。
七、事故防范和整改措施
（一）金烽寸草塔煤矿要全面开展事故隐患大排查。从思想、作风、管理、制度、教育培训等方面，不留盲区死角全面排查，确保安全风险隐患排查到位。要认真吸取事故教训，深刻反思事故发生的深层次原因，针对排查出的问题，拿出切实有效的整改措施，确保安全风险隐患整改到位，确保煤矿各系统、各环节安全可靠运行。
（二）金烽寸草塔煤矿要切实加强技术管理和现场安全管理。作业规程和施工设计必须科学合理、安全可靠。所有施工作业必须编制安全技术措施，安全技术措施必须可操作、能落实要对各作业地点的工程设计、施工作业、现场管理严格把关。各级安全管理人员要切实履行安全生产工作职责，发挥好班组长、区队长、安全巡查人员、跟班领导、带班领导现场安全监督管理作用，加大对违章行为的整治力度，有效防范事故发生。
（三）金烽寸草塔煤矿要准确完整全面吸收事故教训，切实加强安全教育培训。牢固树立“安全第一、预防为主”的安全发展理念，坚持“人民至上、生命至上”，摆正安全和生产、安全和效益的关系，从源头杜绝“超能力、超强度、赶工期、赶进度”行为。深入反思事故暴露出的思想和作风方面的问题，针对事故暴露的问题，提高安全教育培训的针对性和质量，进一步提高从业人员安全意识、法律意识，按章指挥、按章作业。同时，要举一反三，深挖思想根源，坚决纠正重生产、轻安全、轻管理的思想和行为。
（四）神东公司要督促煤矿严格落实安全生产主体责任。神东公司要深刻吸取事故教训，在全公司开展事故警示教育，根据所属煤矿风险灾害特点和安全生产现状，配好配强驻矿包保工作组。驻矿包保组要认真履行安全包保职责，切实落实安全包保责任制，切实发挥好对驻在矿指导监督作用，对煤矿安全文件、施工设计、作业规程、安全技术措施严格审查并监督落实到位。督促煤矿加大对违章行为的整治力度，确保责任落实到岗位，措施落实到现场，严防各类生产安全事故发生。
中国神华能源股份有限公司金烽寸草塔煤矿“9·23”运输事故调查组