，广东某电厂在进行2机组润滑油间及给水泵区域消防水管改造项目过程中发生1名外包单位施工作业人员从约2米高处跌落。

2020年7月27日，广东某电厂在进行#2机组润滑油间及给水泵区域消防水管改造项目过程中发生1名外包单位（东莞某建设有限公司，以下简称“外包单位”）施工作业人员从约2米高处跌落。

一、事件简要经过 

2020年7月27日9:36，外包单位工作负责人陈×持“#2机润滑油间及给水泵区域消防水管改造”热机工作票（工作票编号RC001442）进行#2机润滑油泵房消防水改造施工作业，工作负责人陈×把人字梯当作直梯斜靠在2A冷油器上使用，当陈×爬上梯子约2米高度时（梯子高度3.5米），梯子滑倒，陈×从梯子上坠地。

二、初步原因分析

（一）事件直接原因

陈×高处作业时违规把人字梯当直梯使用，直接斜靠在设备上，并且在没有工作监护和做好防止梯子滑倒措施的情况下，登梯过程梯子滑倒从而坠地。

（二）事件间接原因

1.工作票安全措施未有效落实。工作负责人、项目负责人履职不到位，对工作票安全措施中“做好防止高空坠落/高空落物的安全措施（检修自理）”描述不具体，不具备操作性，也未有效落实；“安健环技术交底”中“高处作业”对应的“防范措施”未列明具体措施，工作安全风险分析流于形式。

2.外包单位工作负责人在有坠落风险时进行高处作业，违反《发电厂工作票技术规范》“8.7.2 只有在安全措施可靠、工作人员集中在一个地点、不会误碰带电部分或坠落时，工作负责人方可参加工作”的规定。

3.广东某电厂项目负责人监管不到位，对作业人员违规违章行为未能及时制止。

三、暴露问题

1.外包单位安全生产主体责任落实不到位，班前班后会、班组安全活动、安全教育培训流于形式，安全意识淡薄、安全技能不足，未严格执行安全生产规程制度，安全生产管理履责能力不足。

2.广东某电厂未认真落实《关于加强高空作业安全管理工作的通知》、《转发省安委办关于加强高处作业和有限空间作业风险管控的通知》等文件要求，未对照实施高处作业“五个必须”规定和其他有关管控措施。

3.广东某电厂未严格落实近期火电板块安全通报中加强承包商安全管理的工作要求，对长期承包商队伍纳入部门班组统一管理的力度不够，对承包商安全教育培训、班前班后会、班组安全活动等安全管理工作的督促和指导不足。