深圳市龙华街道地面塌陷隐患点治理工程“8·18”坍塌死亡事故的调查报告
2022年8月18日23时30分许，龙华街道地面塌陷隐患点治理工程工地发生一起坍塌事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约136万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、水务局、应急管理局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。
调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：
一、基本情况
（一）事发场所与工程概况
事发场所位于龙华街道三联社区三联路与东环一路交会处南侧，东环一路北行方向临时占道区域内，事发时进行的是“地面塌陷隐患点治理工程”（以下简称“涉事工程”）位于此处的一污水管修复作业。
（二）事故发生单位基本情况
1.涉事工程发包单位：深圳市龙华区龙华街道办事处。
2.涉事工程施工总承包单位：深圳市路安达工程有限公司（以下简称“路安达公司”），统一社会信用代码：914403002793482572；企业类型：有限责任公司；法定代表人：郑某湖；成立日期：1997年06月11日；注册资本：20，100万（元）；住所：深圳市龙华区大浪街道同胜社区华繁路110号嘉安达大厦27层01-04号；持有建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级等资质证书以及安全生产许可证。
3.涉事工程监理单位：深圳市大兴工程管理有限公司（以下简称“深圳大兴公司”），统一社会信用代码：914403001923951303；企业类型：有限责任公司；法定代表人：曾保令；成立日期：1995年11月24日；注册资本：6001万（元）；住所：深圳市龙岗区龙城街道黄阁坑社区腾飞路9号创投大厦1209-1210室；持有市政公用工程监理甲级、房屋建筑工程监理甲级等资质证书。
4.涉事工程劳务分包单位：深圳市迁海建筑工程有限公司（以下简称“深圳迁海公司”），统一社会信用代码：91440300MA5FLRGC8N；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：张某迁；成立日期：2019年05月14日；注册资本：500万（元）；住所：深圳市龙华区观澜街道桂花社区赤花岭十三巷8号101。
（三）事故相关人员基本情况
1.袁某国，男，49岁，事故死者，湖南洞口人，身份证号码：432624XXXXXXXXXXXX，深圳迁海公司工人，根据死亡证明（推断）书（D442021121304），其死亡原因为“挤压致死”，经司法鉴定，其死亡原因为“胸部突然遭受巨大外力（压砸）作用致心脏破裂造成急性失血性休克死亡”。
2.郑某湖，男，48岁，广东汕头人，身份证号码：440524XXXXXXXXXXXX，路安达公司法定代表人。
3.张某迁，男，31岁，广东深圳人，身份证号码：430525XXXXXXXXXXXX，深圳迁海公司法定代表人、主要负责人，涉事工程实际负责人。
（四）涉事工程相关合同与施工现场安全管理情况
2022年5月17日，深圳市龙华区地面坍塌防治指挥部办公室（设在区水务局）将龙华排水有限公司检测发现的地面坍塌隐患移交龙华街道办事处和龙华排水有限公司，要求龙华街道办事处实施整治，龙华排水有限公司做好配合，并落实隐患常态化监测措施，做好应急处置工作。2022年6月1日，深圳市龙华区三防指挥部同意龙华街道办将59处坍塌隐患点治理工程按抢险救灾工程开展治理。2022年6月2日，经龙华街道招投标领导小组会议审定，龙华街道地面塌陷隐患点治理工程（施工）发包给路安达公司，龙华街道办通过广东省网上中介服务超市选取深圳大兴公司为工程监理单位。龙华街道办事处与路安达公司签订涉事工程施工合同，合同金额480万元（按实结算），与深圳大兴公司签订涉事工程监理服务合同，合同金额为14.36万元。
2022年6月7日，涉事工程开工，至事发时已完成43处隐患点治理工作。
路安达公司成立了以陈海洪为项目经理的项目部，制定了相关项目管理制度，编制了施工组织设计、基坑开挖支护安全专项施工方案等施工文件并报监理单位审核批准。
路安达公司与深圳迁海公司签订劳务分包合同，将涉事工程进行劳务分包，合同金额暂定价300万元。深圳迁海公司主要负责人张某迁驻涉事项目进行管理，现场施工工人分为4个班组共计约20人进场施工。
经查，路安达公司驻涉事工程项目经理陈海洪未参与涉事工程项目管理，施工现场由深圳迁海公司主要负责人张某迁负责管理，项目经理陈海洪的签名由深圳迁海公司资料员代签。
深圳大兴公司成立涉事工程监理项目部，编制了监理岗位责任制、安全监理管理制度、安全监理方案等文件，对涉事项目进行监理活动。2022年8月15日，深圳大兴公司发现事发区域开挖时未进行支护，为此开具安全隐患整改通知书要求停工进行整改；8月18日22时30分许，监理员黄兆基巡查事发区域时发现现场基坑开挖未进行支护后将该情况拍照发送至施工管理微信群并要求停工，张某迁随后在群内回复“收到”。
（五）政府相关部门的履职情况
龙华街道办事处与龙华排水有限公司自涉事工程开工以来，召开了开工会、现场协调会、推进会、例会等8次相关会议，对施工现场安全隐患排查并闭环整改共计20次。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2022年8月18日20时许，袁某国所在的施工班组4人与1名挖机司机，在三联路与东环一路交会处南侧，东环一路北行方向临时占道区域内进行换管作业。事发前袁某国进入开挖后未设置支护的宽约1.3米、深约2.8米坑内作业。23时30分许，西南侧坑壁泥土发生坍塌，将袁某国挤压至东北侧坑壁并将其埋压。
（二）事故的应急救援处置情况
事故发生后，在场的施工班组人员和挖机司机立即开展救援，4人合力将袁某国从坍塌的泥土中挖出，挖机司机在事发后立即打电话向张某迁报告，张某迁接到事故报告后随即赶往现场，并拨打了120急救电话。约15分钟后120急救车到达事发现场，医生检查后确认袁某国已死亡，并要求张某迁报警。
接报事故信息后，龙华区水务局、应急管理局、龙华公安分局、龙华街道办事处、龙华排水公司等单位均赶到事故现场进行应急处置。
（三）事故的善后处理情况
事故发生后，深圳迁海公司与死者袁某国的家属达成了赔偿协议，由深圳迁海公司赔偿死者家属共计136万元，目前已赔偿完毕。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
1.袁某国安全意识淡薄，进入未设置支护的基坑内被坍塌的泥土挤压、埋压。
2.涉事作业未按施工方案要求设置钢板桩支护即开挖出一条深约2.8米、宽约1.3米的基坑。
（二）间接原因
1.路安达公司承接涉事工程施工后虽成立了项目部，但其项目负责人、技术负责人等工程管理、技术人员未到场履职，现场施工由劳务分包单位进行实际管理，项目负责人签字由劳务分包单位资料员代签；对施工作业班组在事发区域作业活动失管失察，未监督现场施工作业班组按基坑开挖支护安全专项施工方案的要求施工。
2.深圳迁海公司主要负责人张某迁作为施工现场的实际负责人，未督促现场施工班组按照基坑开挖支护安全专项施工方案中的安全要求进行施工；未采取有效措施，组织好现场的施工作业及安全隐患整改工作。
3.深圳大兴公司在监理过程中未核查施工单位的人员配置情况，在施工过程中未核查项目部管理人员的在岗情况。
4.路安达公司法定代表人郑某湖未履行安全生产主体责任，未安排持证的项目经理和工程技术人员驻涉事工程项目部履职，违规将涉事工程交由劳务分包单位管理。未监督劳务分包单位按施工方案施工，未督促涉事工程及时整改存在的安全事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、责任划分及处理建议
依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：
（一）责任单位
1.路安达公司未安排具备相应执业资格的人员对涉事项目进行实际管理；未监督现场施工作业班组按施工方案的要求施工。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对事故发生负主要责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。
2.深圳大兴公司在监理过程中未核查施工单位的人员配置情况，未核查项目部管理人员的在岗情况。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，应对事故的发生负监理责任，建议由龙华区水务局依法对其进行处理，并将处理结果报龙华区安委办备案。
（二）责任人员
1.袁某国安全意识淡薄，进入未设置支护的基坑内被坑壁坍塌的泥土挤压、埋压受伤，经抢救无效死亡。应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.深圳迁海公司主要负责人张某迁未督促现场施工班组按照施工方案中的安全要求进行施工；未采取有效措施，组织好现场的施工作业及安全隐患整改工作。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由龙华公安机关依法追究其刑事责任。
3.路安达公司法定代表人郑某湖未履行主体责任，未安排持证的项目经理和工程技术人员驻涉事工程项目部履职，将涉事工程施工管理交由劳务分包单位具体实施；未监督劳务分包单位按施工方案施工，未督促涉事工程及时整改存在的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（四）（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定进行行政处罚。
（三）政府部门的安全监管责任
政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。
五、事故防范和整改措施
（一）路安达公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故组织开展警示教育；二要严格落实建设施工项目的管理要求，配齐项目部的管理人员；三要落实安全生产主体责任，加强从业人员的安全培训和安全技术交底，严格按照施工方案要求施工；四要认真落实监理单位的整改要求，对存在的问题及时研究解决方案；五要加强对现场的安全管理，及时排查发现并整改存在的安全事故隐患。
（二）深圳大兴公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故开展警示教育；二要严格依法监理，加强对项目部管理人员到位情况的监督，并及时提出存在的问题；三要加强施工方案落实情况的监理，督促施工单位及时整改存在的安全事故隐患，对于未按要求整改的，应按规定及时向有关部门报告。
（三）深圳迁海公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故开展警示教育；二要认真落实项目部的安全生产规章制度和施工方案要求，规范施工；三要加强对从业人员的安全培训和日常管理，提升从业人员的安全意识。
（四）龙华街道办事处要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故在辖区开展警示教训；二要加强对发包工程的安全管理，确保施工单位安全管理人员配备到位；三要加强对发包工程的日常安全检查，及时排查发现存在的安全事故隐患。要按要求在规定时间内将事故的防范与整改措施的落实情况报区安委办备案。