崇左阳光名府项目“11·29”起重伤害事故 调查报告

2020年11月29日11时10分左右，在崇左阳光名府建筑工地发生了一起起重伤害事故，造成了一名工人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2020年11月30日，经江州区政府批准，成立了由江州区应急管理局陈维锋局长为组长，人社局、总工会、住建局、市公安局江州分局、石景林街道办等相关负责同志组成的崇左阳光名府“11·29”起重伤害事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改的措施。现将有关情况报告如下：

1. 基本情况

2. 事故发生地点

   位于广西崇左市友谊大道与石景林路交叉口阳光名府项目工地。

（二）事故相关单位及合同签订概况

1、崇左阳光名府建设项目业主：广西崇左市乾源房地产开发有限公司。

2、工程建设单位：福建省榕源建设工程有限公司。

3、塔吊施工单位：广西南宁学鑫塔机租赁有限责任公司（以下简称学鑫塔机公司）。营业执照统一社会信用代码：91450100753****;公司类型：有限责任公司（自然人独资）；住址：南宁市****;法定代表人：董德宝；注册资本：伍佰万元整；成立日期：2003年9月17日；营业期限：长期；经营范围：建筑机械设备租赁、建筑机械租赁，脚手架租赁，机械设备的维护、维修服务（机动车及特种设备的维护、维修除外），起重设备安装工程专业承包贰级（凭资质证经营），建筑机械及配件的销售。学鑫塔机公司持有《安全生产许可证》，发证机关：广西壮族自治区住房和城乡建设厅；编号:（桂)JZ安许证字*****；许可范围：建筑施工，有效期：2020年5月15日至2023年5月15日。

（1）2019年2月28日，福建省榕源建设工程有限公司与学鑫塔机公司签订了《塔吊委托安装管理协议》，“二、委托管理内容：甲方将以上设备（阳光名府二期7#楼工程项目的壹台塔式起重机）委托给广西南宁学鑫塔机租赁有限责任公司按照相关安全技术交底规范、规程和相关规定要求进行管理，全面负责机械设备的安装、顶升、拆卸及维修、月检等工作；并根据甲方施工现场的实际情况及要求，将塔吊安装至使用高度，安装总高度为115米”。

（2）2020年11月17日，福建省榕源建设工程有限公司将位于崇左阳光名府7#楼的塔吊转让给学鑫塔机公司，双方签订了《二手塔机转让协议》。“一、塔机说明：塔机总高度115米，含标准节20节，大臂55米，带5套附着含拉杆及相关的零部件，由学鑫塔机公司负责拆卸，费用由学鑫塔机公司自理。”及“二、转让费用：塔吊转让价格为：贰十伍万伍仟元整。不包含塔机运输到乙方广西卸货指定位置，运费及拆卸塔机安全责任由乙方承担。”

4、塔吊部件吊装服务单位：崇左市腾达吊装有限公司。营业执照统一社会信用代码：91451400****，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：崇左市友谊大道中段西侧（东源名城）；法定代表人：廖丽华，注册资本：壹佰万元整，成立日期：2017年10月25日，营业期限：长期，经营范围：吊车出租、工程设备吊装、事故车救济、绿化设备吊装、钢材装卸。2020年11月28日，崇左市腾达吊装有限公司与学鑫塔机公司达成了吊装塔吊部件的口头协议，吊装一次塔吊部件服务费1800元，双方未签订相关吊车安全生产管理书面协议。

（三）事故涉及的有关人员情况

1. 卢双（死者），学鑫塔机公司安拆工人，男，*岁，户籍住址：广西容县***，身份证号：452525****。持有《建筑施工特种作业操作资格证》，证号：桂A052019***，操作类别：建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机）；初次领证日期：2013年7月9日；使用期：2019年7月9日至2021年7月9日；发证单位：广西壮族自治区住房和城乡建设厅。2020年11月29日上午，卢双负责在货车车厢里扶正调整吊装的塔吊部件工作。

2. 冯文志：学鑫塔机公司安拆工人，男，*岁，户籍住址：广西容县***，身份证号：45252519***。持有《建筑施工特种作业操作资格证》，证号：桂A05201***，操作类别：建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机）；初次领证日期：2013年7月9日；使用期：2019年7月9日至2021年7月9日；发证单位：广西壮族自治区住房和城乡建设厅。2020年11月29日上午，冯文志负责司索工工作。

3. 石创峰：崇左市腾达吊装有限公司工人，汽车起重机司机，男，*岁，户籍住址：广西崇左市****，身份证号：45212919**。持有《建设机械施工作业操作证》，证号：2401901***，操作项目：汽车式起重机操作；使用期限：2019年5月6日至2025年5月5日。2020年11月29日上午，石创峰是该涉事汽车式起重机的当班司机。

（四）事故相关设备情况：中联重科汽车起重机（新车），产品型号：ZTC350***,交付日期：2020年10月22日。

（五）事故现场勘验情况。2020年12月2日16时30分至17时40分，江州区应急管理局勘验人员对事故点进行现场勘验，记录如下：1、事故发生时间:2020年11月29日11时10分左右；事故发生地点：崇左阳光名府售楼部前广场；2、吊车车主廖丽华，司机石创峰；3、吊车承租方：广西南宁学鑫塔机租赁有限责任公司黎庆平；4、2020年11月29日11时10分左右事故现场有关人员：卢双、冯文志、李焕明。5、发生事故塔机位置：最末节，塔机大臂加强杆呈三角状。6、钢丝绳捆绑位置：最末节第5个三角点，正放侧面横杆有两处划痕；7、发生事故的直接原因，在吊的塔机大臂发生侧翻。

图1.2020年11月29日，崇左阳光名府项目“11·29”起重伤害事故现场

                            图2.2020年11月29日崇左阳光名府项目“11·29”起重伤害事故现场局部图

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年11月29日上午8时，石创峰从崇发停车场开汽车起重机出发，约8时30分左右到达阳光名府售楼部旁工地后开始吊装塔吊大臂部件。在吊装现场，学鑫塔机公司卢双、李焕明、冯文志等3个人参与吊装工作。卢双、李焕明两人在货车车厢内负责扶正装车，李焕明站在车厢内右后侧位置，卢双站在车厢内右前侧位置。冯文志1人在地面负责绑挂钩兼指挥吊装。等塔机大臂（重量约1吨）吊到了车厢上后，就由车厢上的卢双、李焕明2人指挥吊装。11时10分左右，在吊装第三条大臂到车厢内时，吊装未到位，卢双在用力推大臂扶正，导致未按规范进行捆绑的钢丝绳沿呈三角形的加强钢筋两边打滑发生横向侧翻，货车车厢里的卢双躲避不及，卢双（死者）胸部被横向翻转的塔吊大臂挤压，后脑被撞击，口吐鲜血。大臂移开后，其他工人去扶卢双（死者）时，卢双口里鲜血还在不停的流。汽车起重机司机石创峰发现同车厢内李焕明的脚被压，于是往上提一点，使李焕明能抽出受压的脚。11点20分，石创峰打120电话急救，20分钟后，120救护人员赶到，医生现场给卢双（死者）做胸肺按压约10分钟后，经现场抢救无效后，将卢双送到崇左市人民医院，冯文志随120救护车前往医院。    

（二）事故应急处理情况

1.事故信息上报及响应情况。11月29日下午16时45分，在接到事故报告后，江州区委区政府高度重视，立即组织江州区应急管理局工作人员赶赴现场开展事故调查。同时会同江州区石景林街道办、崇左市公安局城南派出所相关领导协调做好家属思想工作，防止矛盾激化。江州区应急管理局工作人员及时将现场处理进展情况向江州区党委、政府及崇左市应急管理局进行了汇报。

2.事故赔偿情况。2020年11月30日晚上，在事故处置协调组的调解下，学鑫塔机公司与死者卢双家属就赔偿问题达成一致意见，并签订了《崇左阳光名府项目“11·29”事故民事赔偿协议书》，死亡赔偿费用共计150万元。目前，死者家属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约175万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

事发当天，在吊装第三条大臂到车厢内时，学鑫塔机公司司索工冯文志未按规范进行捆绑钢丝绳，未采取防止吊装钢丝绳滑动位移的捆绑方式。致使卢双在货车车厢内用双手推塔吊大臂进行扶正作业时，塔吊大臂在空中失去平衡，捆绑塔吊大臂的钢丝绳沿呈三角形的加强钢筋两边打滑，滑动行程约1米。造成塔吊大臂产生横向侧翻，卢双胸部被大臂挤压，后脑被撞击致死。

1. 间接原因

1.学鑫塔机公司与崇左市腾达吊装有限公司未签订相关《安全生产管理协议》，未书面明确双方在吊装作业过程中的安全生产管理应该履行的职责，没有明确各类特种作业人员的任务分工。企业违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定¹。

2.学鑫塔机公司安全生产管理制度不健全，未建立塔吊装车安全操作规程。导致工人在进行塔吊部件装车作业过程中无章可循，未采取任何装车作业安全防范措施。企业违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）项、（五）项、（六）项规定²。

3、学鑫塔机公司违反了起重作业“十不吊”安全操作规程。吊装作业时，在未采取任何安全防范措施情况下，学鑫塔机公司工人卢双、李焕明违章进入吊臂下进行装车扶正作业。违反了住建部《建筑施工起重吊装工程安全技术规程》（JG276-2012)第3.0.18规定：“…严禁在已吊起的构件下面或起重臂下旋转范围内作业或行走…”。

4、学鑫塔机公司缺乏安全生产教育培训。经事故调查组查证，学鑫塔机公司缺乏日常安全生产教育培训，不能向事故调查组提供公司日常安全生产教育培训档案。致使出现司索工冯文志工作随意，未按规范进行捆绑钢丝绳，导致了这次起重伤害事故的发生。违反了《安全生产法》第二十五条的规定³。

5、学鑫塔机公司现场管理缺失，未设置现场管理人员。施工现场学鑫塔机公司只有3名工人，其中1名工人（冯文志）负责捆绑钢丝绳，另2名工人（卢双、李焕明）在货车车厢内负责扶正装车，违反了住建部《起重机械安全规程》第1部分总则的有关规定。⁴

6、崇左市腾达吊装有限公司违反起重机械安全操作规程。石创峰违反了住建部《起重机械安全规程》第1部分总则的有关规定⁵。起重作业在吊装作业时，在未采取任何安全防范措施情况下，默许学鑫塔机公司工人卢双、李焕明违章进入吊臂下进行装车扶正作业。未与施工方学鑫塔机公司签订合同明确双方责任，施工现场仅有吊车司机1人，未配置专门人员进行现场管理。

(三)事故性质：本事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任的处理建议

（一）学鑫塔机公司与崇左市腾达吊装有限公司未签订相关《安全生产管理协议》，明确双方在吊装作业过程中的安全工作职责；学鑫塔机公司安全生产管理制度不健全，未建立塔吊装车安全操作规程；学鑫塔机公司违反了起重作业“十不吊”安全操作规程；学鑫塔机公司缺乏安全生产教育培训。学鑫塔机公司在该起事故中未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理工作统筹协调不到位，对该起事故的发生负有主要责任。建议由崇左市江州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律规定对学鑫塔机公司与及责任人进行行政处罚。

（二）崇左市腾达吊装有限公司违反起重机械安全规程；未与施工方签订合同明确双方安全生产责任；未合理配置特种作业人员。对该起事故的发生负有次要责任。建议由崇左市江州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律规定对崇左市腾达吊装有限公司进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为了认真吸取这起事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，对事故暴露出来的问题，现提出如下防范和整改意见：

（一）住建部门要加强对相关建筑行业企业的安全生产大检查，特别是要加强对建筑吊装行业企业的安全生产大检查，督促建筑吊装企业及时完善各种安全操作规程，防止再次发生类似事故。

（二）学鑫塔机公司要严格落实企业的安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和塔吊装车安全操作规程并抓好落实。一是学鑫塔机公司要深刻吸取这次事故教训，立即召开公司事故警示大会，开展安全隐患大排查，杜绝类似事故的再次发生。二是学鑫塔机公司要根据《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000）加强对承包商的安全管理工作，与承包商签订安全生产管理协议。明确双方安全生产管理责任，严格审查安全资质和专业技术能力，做好现场作业的安全风险分析，开展对吊装作业现场的安全监督管理。三是学鑫塔机公司要切实规范和加强公司安全生产教育培训，特别是岗前安全培训工作，及时纠正和制止各种违章作业行为。四是针对不同项目要制定起重吊装专项施工方案，做好现场交底工作。

（三）崇左市腾达吊装有限公司要加强对汽车起重机的安全生产培训工作，坚决落实起重作业“十不吊”安全操作规程。即信号指挥不明不准吊；斜牵斜挂不准吊；吊物重量不明或超负荷不准吊；散物捆扎不牢或物料装放过满不准吊；吊物上有人不准吊；埋在地下物不准吊；安全装置失灵或带病不准吊；现场光线阴暗看不清吊物起落点不准吊棱刃物与钢丝绳直接接触无保护措施不准吊；六级以上强风不准吊。严格遵守《起重机械安全规程》等操作规范，服从施工现场管理人员的指挥与调度。

附件：崇左阳光名府项目“11·29”起重伤害事故调查组人员签名表

附件：

崇左阳光名府项目“11·29”起重伤害事故调查组人员签名  

1《安全生产法》第四十五条两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

2《安全生产法》第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

3《安全生产法》第二十五条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

4《起重机械安全规程》第1部分13.1总则，在现场负责所进行全面管理的人员或组织以及起重机操作中的人员对起重机械的安全运行都负有责任。主管人员应保证安全教育和起重作业中各项安全制度的落实。起重作业中与安全性有关的环节包括起重机械的使用、维修和更换安全装备、安全操作规程等所涉及的各类人员的责任应落实到位。

5《起重机械安全规程》第1部分17.1总则，起重机械安全操作一般要求如下：c)司机应接受起重作业人员的起重作业指挥信号的指挥。当起重机的操作不需要信号员时，司机负有起重作业的责任。无论何时，司机随时都应执行来自任何人发出的停止信号。d)司机应对自己直接控制的操作负责。无论何时，当怀疑有不安全情况时，司机在起吊物品前应和管理人员协商。