2月4日21时左右，某公司炼钢厂三分厂连铸设备运维作业区维护乙班接到3号操控室的故障报修电话，反映5流喷号机不喷号的问题。21时05分左右，维修员刘某炜、唐某到场后，用对讲机呼叫3号操控室将5流喷号机调回原位并停用，随后将喷号机操作开关打至“本地模式”进行维修。21时30分左右故障排除，刘某炜将喷号机操作开关打至“远程模式”后，在与唐某步行前往3号操控室的途中，看到同事李某强在处理毛刺机故障并上前帮忙，其间刘某炜谈起铝丝不足也会导致喷号机不喷号，随即返回5流喷号机查看铝丝余量。（刘某炜协助李某强时，唐某则前往3号操控室报告故障排除，并要求试运行查看效果。唐某不知刘某炜二次返回喷号机检查。）当刘某炜打开喷号机柜门查看时，喷号机突然启动向辊道方向移动，将刘某炜顶挤在辊道电机上。 李某强看见刘某炜被挤压，立即呼救，召集工友将喷号机推开救出刘某炜，并将其送往医院救治。22时25分，刘某炜经抢救无效死亡。 喷号机有远程操控、本地操控和感应自动三种运行模式。远程模式为操控室电脑操控，本地模式为喷号机背面的操控版手动操控，感应自动模式为触发感应光栅自动运行。 检修喷号机时，应按照《炼钢厂三分厂连铸“三机”设备日常维护、点检及在线故障处理的安全规定》将喷号机操作开关打至“本地模式”，此状态下喷号机只接收本地操控信号，防止其它操作启动喷号机致人伤害。 刘某炜违反《炼钢厂三分厂连铸“三机”设备日常维护、点检及在线故障处理的安全规定》中第一条“在停机状态下，维护人员在进行喷号机设备的日常维护、点检作业时必须收取操作牌、悬挂禁操牌。”和第三条“作业前，必须确认现场操作箱状态按钮转至本地状态，并在开关上悬挂警示牌”的规定，检修作业未收取操作牌，未悬挂禁操牌，二次返回检修时未将操作开关打至“本地模式”，被运行的喷号机挤压致死，是这起事故的直接原因。 公司炼钢厂安全生产主体责任落实不到位：一是安全教育培训不到位，未提供刘堂炜检修作业安全教育培训有关培训档案；二是作业现场安全管理不到位，安全巡查、检查不到位，未及时发现和制止违章作业行为；三是安全生产岗位责任制不落实，工作票、操作牌等制度形同虚设，对作业人员经常性违章监督查处不力。 公司要深刻吸取“2·4”一般机械伤害事故教训，举一反三，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，充分认识安全生产工作的极端重要性，牢固树立起安全生产红线意识，进一步落实企业主体责任。现就事故整改及防范措施提出以下要求： 一是要强化各层级、各岗位人员的安全责任意识，进一步健全安全生产责任制，结合本单位实际情况，改进人员管理机制和奖惩措施，杜绝安全管理工作中的松、懒、散现象。 二是要强化作业现场安全管理，严格执行专人监督制度，确保专人专责，禁止作业人员兼顾现场监督工作，及时发现和制止违章作业行为。 三是要强化安全警示教育，通过纪录片、照片等直观形式，宣讲典型案例，结合安全技术交底和教育培训工作，切实提高一线作业人员的安全意识，牢记遵章守纪保安全的重要性。 四是要强化安全大检查工作，全面开展隐患排查治理，加强人员和设备管理，防范各类事故发生。
