北控环境（文昌）再生能源有限公司“5·24”触电死亡事故调查报告

2021年5月24日15：00许，在文昌市文城镇北控环境（文昌）再生能源有限公司，一名工人在检修液压站油泵时触电，经120到场抢救无效死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市环卫局、市总工会、市综合行政执法局、文昌供电局、文城镇人民政府等单位组成的文城镇北控环境（文昌）再生能源有限公司“5·24”触电死亡事故调查组（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定事故性质，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：2021年5月24日15：00许。

（二）事故发生地点：文昌市文城镇。

（三）事故类别：触电。

（四）事故伤亡：1人死亡。

（五）死者情况：陈某山，男，汉族，1998年12月2日出生，身份证号码：46002619981202****，户家庭住址：海南省屯昌县国营南吕农场四队****，生前工作：系北控环境（文昌）再生能源有限公司机务检修工。

（六）直接经济损失：人民币133万元。

二、事故发生相关单位及人员情况

（一）事故发生单位：北控环境（文昌）再生能源有限公司。

1、统一社会信用代码：91469005698936141Ｘ；

2、主体类型：有限责任公司；

3、住所：海南省文昌市头苑办事处青山岭西侧生活垃圾焚烧发电厂；

4、法定代表人：王炳胜；

5、成立日期：2010年2月24日；

6、营业期限：2010年2月24日至2040年1月26日；

7、经营范围：垃圾处理设施的建设、经营、管理、维护，应用焚烧垃圾产生的热能生产、供应电能、热能及相关产品，销售自产产品，技术咨询，技术开发。

（二）相关人员情况：

1、辛昆，男，汉族，53岁，山东省章丘市明水山泉路66号1号楼1单元****，身份证号码：37012219680929****，工作单位：北控环境（文昌）再生能源有限公司，职务为副总经理，负责公司全面工作。

2、邱洪涛，男，汉族，53岁，湖北省应城市四里棚办事处蒲阳大道****，身份证号码：42222719680527****，工作单位：北控环境（文昌）再生能源有限公司，职务为安环部经理。

三、事故发生经过及事故救援情况

(一）事故经过及事故应急救援情况

2021年5月24日08：15，北控环境（文昌）再生能源有限公司技术部钟本科安排机修工韩徐欣、陈仕山去液压站更换主油泵及清理油箱工作。14：00上班，韩徐欣、陈仕山两人继续在液压站工作，拆主油泵螺丝，韩徐欣在下面拆，陈仕山伏在主油泵的电机上拆，现场同时还有公司四名工人在做机电维护工作。15：00许，现场工人突然听到陈某山叫喊“我触电了”，工友们第一时间反应过来，合力将陈仕山拉起抬出进行心肺复苏急救，工友同时拨打120到场抢救无效死亡。

（二）事故救援及善后处置情况

2021年5月24日18：08接到事故报告，市公安局、文城镇人民政府、市应急管理局、市环卫局、市综合行政执法局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作。

2021年5月28日，由陈仕山家属提出申请，经文城镇人民政府组织北控环境（文昌）再生能源有限公司代表与死者陈仕山家属代表进行善后民事赔偿协商，双方就善后赔偿事宜达成一致，北控环境（文昌）再生能源有限公司赔偿人民币133万元，并签订了人民调解协议书，事故善后工作得到妥善处理。

四、事故原因分析

（一）直接原因

陈某山违反操作规程，在未完全断电的情况下紧挨着电机拆御主油泵螺丝，不慎触碰主油泵回油阀限位器导致触电身亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、北控环境（文昌）再生能源有限公司落实安全管理主体责任不到位，未建立安全生产责任制，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制订安全操作规程。

2、北控环境（文昌）再生能源有限公司对从业人员安全技术知识培训教育不到位，管理人员未完全掌握设备结构原理，工作票填写不规范。

3、作业环境潮湿阴暗，维修现场安全管理混乱，未落实安全防护措施，安全管理人员未能及时发现和消除事故隐患。

以上三点是本起事故发生的间接原因。

五、事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第3条第4款之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故相关单位和人员责任认定及处理建议

根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下责任认定和处理建议：

（一）相关单位责任认定及处理建议

北控环境（文昌）再生能源有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产责任制，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，在本起事故中，北控环境（文昌）再生能源有限公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，给予北控环境（文昌）再生能源有限公司人民币二十二万元的行政处罚。

（二）相关责任人责任认定及处理建议

辛昆，作为北控环境（文昌）再生能源有限公司副总经理，公司实际管理人，未能全面履行主要负责人的安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二款之规定，在本起事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。

邱洪涛，作为北控环境（文昌）再生能源有限公司安环部经理、安全员，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理人员的职责，未能及时发现和消除事故隐患，在本次事故中负有管理责任，要求北控环境（文昌）再生能源有限公司根据公司管理规定给予其相应的处罚或处理。

七、事故防范和整改措施

（一）北控环境（文昌）再生能源有限公司要严格落实安全生产主体责任,加强安全生产双重预防机制建设，提高安全风险防控和排查治理能力。

（二）文城镇人民政府、市环卫局等部门要落实属地监管责任和行业管理责任，汲取事故教训，加强企业用电安全等安全生产宣传教育培训，提高工人的安全防范意识，防止类似事故再次发生。

（三）各镇场、负有安全生产监督管理职责的市安委会相关成员单位要举一反三，开展生产安全事故隐患排查治理，落实好本区域本行业安全生产监管工作。

文城镇北控环境（文昌）再生能源有限公司“5·24”触电死亡事故调查组

2021年7月21日