通辽霍林郭勒市内蒙古锦联铝材有限公司电厂进行清灰作业时发生一起坍塌事故
2018年12月1日9时许，霍林郭勒锦联物流有限公司雇佣的劳务人员在通辽霍林郭勒市内蒙古锦联铝材有限公司电厂进行清灰作业时发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失88万元。
事故发生后霍林郭勒市委、市政府相关领导作出重要批示，要求全力抢救伤者。市政府副市长、安监局局长赴现场参与救援工作。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，经霍林郭勒市人民政府批准，12月14日，成立了由霍林郭勒市政府副市长任组长，市安监局、市工业园区管委会、市经信局、市公安局、市人社局、市总工会有关负责同志组成的“12·1”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请霍林郭勒市纪委监委同志参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
（一）霍林郭勒锦联物流有限公司概况（下称锦联物流公司）
统一社会信用代码：911505810783946958；经济类型：有限责任公司；住所：内蒙古自治区通辽市霍林郭勒市工业园区B区北；法定代表人：高恒；注册资本：壹仟万元（人民币）；成立日期：2013年10月18日；营业期限：自2016年10月18日至2023年10月17日；经营范围：搬运装卸、仓储、货物运输、货物包装、劳务分包、物业服务。
锦联物流公司为锦联公司全资子公司。
（二）霍林郭勒市泓源劳务服务有限公司概况（下称泓源劳务公司）
统一社会信用代码：91150581MA0PY6W219；经济类型：有限责任公司；住所：内蒙古自治区通辽市霍林郭勒市珠区永兴批发市场院内商业房南3#;法定代表人：程兵；注册资本：壹仟元（人民币）；成立日期：2018年07月18日；营业期限：自2018年07月18日至长期；经营范围：火力发电厂设备系统运行服务；物业服务；保洁服务；人工劳务服务、劳务分包；铝电厂及矿山运行、维修服务、机械吊装服务。
（三）内蒙古锦联铝材有限公司概况（下称锦联公司）
营业执照统一社会信用代码：911505005641513573；经济类型：其他有限责任公司；法定代表人：李金锋；注册资本：人民币壹佰亿元，企业位于霍林郭勒市工业园区铝工业B区，于2010年10月26日成立，2012年4月18日在内蒙古自治区经济和信息化委员会备案，2014年5月10日开始施工建设,2014年12月投产，经营范围：铝后加工；铝锭、铝制品及衍生产品的生产销售；货物及技术的进出口业务。
（四）事故发生位置及灰库清理发包概况
事故发生位置为锦联公司电厂02-3号灰库，2018年8月9日锦联公司与霍林郭勒市聚力装卸服务有限公司（锦联物流公司子公司，下称聚力公司）签订《锦联电厂2×200MW、4×660MW灰库清理承包合同》。2018年7月28日霍林郭勒市聚力装卸服务有限公司与霍林郭勒市泓源劳务服务公司签订《锦联电厂2×200MW、4×660MW灰库清理承包合同》，将电厂灰库清理作业转包。2018年11月1日，锦联物流公司、聚力公司、泓源劳务公司签订三方合同，将聚力公司与泓源劳务公司签订的业务合同自2018年9月1日起转签至锦联物流公司。
二、事故发生及救援情况
（一）事故经过
（二）善后处理情况
事故发生后，泓源劳务公司及时开展了善后处理工作，按照有关规定对遇难者家属进行了抚恤和救济赔偿。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
孙书广在清灰过程中，未按清灰前制定的《电厂灰库清理作业方案》由高至低逐层清灰，违章作业，导致上层积灰滑落，将其掩埋致死。
（二）间接原因
1、锦联物流公司承包锦联公司电厂清灰业务后又将劳务业务转包给不具备安全生产条件的泓源劳务公司，虽与锦联公司签订了安全生产协议，但协议内容只涉及了物流运输工程的安全职责，清灰作业职责与锦联公司分工不清。虽对清灰人员进行了安全教育，但未进行考核，实际受教育人员并不是上岗作业人员，对泓源劳务公司用工混乱问题长期不予处理。未对承包单位的安全生产统一协调，管理，安全检查不到位。
2、锦联公司电厂对灰库清灰作业疏于监管，仅对清灰作业的环境卫生问题进行过检查。现场管理混乱，外来作业人员未经允许随意进入灰库内进行作业。未严格执行外包工程和劳务用工管理标准，作业前未对作业人员进行清点核对，对劳务公司随意更换劳动人员未及时予以制止，未对全部作业人员进行安全教育，虽然对作业人员进行了安全技术交底，签发了有限空间作业安全许可证，但未将相关安全措施传达到相关作业人员，安全交底和安全许可证管理流于形式。
3、泓源劳务公司对其承包的劳务业务不具备安全生产条件，将现场管理职责委托给临时雇用人员，找到劳务人员直接安排上岗，安全意识淡薄。
（三）事故性质
根据以上事故原因分析，认定这是一起一般坍塌生产安全责任事故。
四、责任认定和处理建议
（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1、孙书广，泓源劳务公司临时雇用的劳务人员，违章作业，导致上层积灰滑落，将其掩埋致死，是事故的直接责任者，因在事故发生后经抢救无效死亡，对其责任不予追究。
2、赵明，泓源劳务公司经理，锦联公司电厂清灰业务实际负责人，在公司不具备安全生产条件的前提下承揽业务，将现场管理职责委托给临时雇用人员，未及时制止临时雇工的违章作业，对事故发生负有直接责任，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，给予其行政处罚5000元。
3、杜连强，锦联物流公司运营中心主任，对泓源劳务公司安全疏于现场安全管理，未能及时制止劳务人员违章行为，对事故发生负有责任，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定,给予其行政处罚5000元。
4、许永振，锦联物流公司生产管理部主任，安全检查不到位，未能及时发现工作现场事故隐患，安全教育培训流于形式，对泓源劳务公司劳务人员违章上岗未予制止，对事故发生负有责任，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（三）项的规定，给予其行政处罚5000元。
5、刘斌，锦联铝材有限公司电厂设备科灰硫专业副主任，是锦联公司清灰作业负责人，未按规定对清灰作业进行管理，未能及时制止劳务人员违章行为，对事故发生负有直接责任，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，给予其行政处罚5000元。
6、王文东，锦联物流公司总经理，未认真履行安全生产管理职责，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负领导责任，建议依据《安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，处上一年年收入30%的罚款。
（二）对事故有关单位实施行政处罚建议
霍林郭勒锦联物流有限公司，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的单位，对其发包的电厂灰库清灰有限空间作业安全管理不到位，安全管理职责不清。安全检查不到位，未能及时排除事故隐患，发生事故造成1人死亡，对事故发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，给予霍林郭勒锦联物流有限公司罚款21万元。
五、事故防范措施
1、霍林郭勒锦联物流有限公司，进一步明确承包项目中与锦联公司安全职责分工，完善对劳务人员培训和考核制度，严格审核承包单位安全生产条件，加强管理，在进行有限空间等危险作业时必须指定专人进行现场安全管理。
2、内蒙古锦联铝材有限公司，应加强对外包单位的安全管理，将外包单位安全生产纳入统一管理，严格执行作业审批制度，加强对作业现场的安全检查，防止“三违”行为发生。
“12·1”事故调查组
2019年1月28日