上海善铝环保科技有限公司 “10·17”起重伤害事故调查报告
2022年10月17日10时左右，在宝山区飞云路28号上海善铝环保科技有限公司内发生一起起重伤害事故，导致1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、罗泾镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.事故发生单位：上海善铝环保科技有限公司
上海善铝环保科技有限公司成立于2016年7月13日；企业类型：有限责任公司（国内合资）；法定代表人：向阳；住所：上海市宝山区沪樊路53号8幢；经营期限：2016年7月13日至2026年7月12日；统一社会信用代码：91310113MA1GKNQE5N; 证照编号：13000000201607130588；经营范围：从事环保、机电、电子、化工技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；环保设备、机电设备、化工设备、自动化控制系统设备、电子设备、五金交电、仪器仪表、润滑油、化妆品、化工产品（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
2.厂房出租单位：上海善是科技有限公司
上海善是科技有限公司成立于2005年9月26日；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：许芳；住所：上海市宝山区沪太路8885号6幢B3103室；经营期限：2005年9月26日至2045年9月25日；统一社会信用代码：913101147811085587; 经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；化工产品销售（不含许可类化工产品）；耐火材料销售；电子产品销售；五金产品零售；仪器仪表销售；润滑油销售；化妆品销售；工业自动控制系统装置销售；电子、机械设备维护（不含特种设备）；工业工程设计服务；普通机械设备安装服务；信息系统集成服务；货物进出口；技术进出口（除依法经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
3.劳务派遣单位：上海桧晶企业发展有限公司
上海桧晶企业发展有限公司成立于2022年3月21日；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈胜；住所：上海市宝山区地杰路58号1幢1层A区062室；营业期限：2022年3月21日至2042年3月20日；统一社会信用代码：91310113MA7KL7HMXQ; 证照编号：13000000202203210482；经营范围：许可项目：劳务派遣服务；建设工程施工；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；企业管理；物业管理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；生产线管理服务；家政服务；装卸搬运；包装服务；园林绿化工程施工；供应链管理服务；小微型客车租赁经营服务；停车场服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）厂房租赁关系
2022年9月20日，上海善是科技有限公司与其全资子公司上海善铝环保科技有限公司签订租赁协议，上海善是科技有限公司将上述厂房租赁给上海善铝环保科技有限公司，租金按照1.35元/平/天计算，租期自2022年10月25日起至2027年10月25日止。
（三）劳务外包及用工关系
2021年5月18日，上海善铝环保科技有限公司和上海众直企业服务外包中心签订外包服务合同，由上海众直企业服务外包中心派遣工人前往上海善铝环保科技有限公司工作，相关工人与上海众直企业服务外包中心签订劳动合同，外包服务合同期限自从2021年5月18日起至2022年5月17日止，在双方无异议的情况下自动延长一年。
上海众直企业服务外包中心法人陈胜在与上海善铝环保科技有限公司签订外包服务合同后，用自己名下另一家公司：上海桧晶企业发展有限公司与工人签订劳动合同，并将工人派遣至上海善铝环保科技有限公司（飞云路28号）工作。
（四）企业生产情况
上海善铝环保科技有限公司主要生产全自动一次、二次铝灰处理设备及除尘器，现有员工70人，年产铝灰处理设备60台、除尘器30台。飞云路28号新租赁厂房目前有员工15人，主要从事二次铝灰无害化处理设备的生产工作。
（五）涉事设备情况
2号厂房内设有两台桥式起重机，由卫华集团有限公司生产制造，使用单位为上海金漾电气自动化有限公司使用，厂房租赁协议约定交由上海善是科技有限公司使用，后上海善是科技有限公司将设备再随租赁协议交由上海善铝环保科技有限公司使用。两台桥式起重机均为电动单梁起重机，设备型号为LD100t-22.5mA4，其中涉事起重机使用登记证编号为重沪BS8451，最大起重量为5吨，跨度为22.5米，由上海市宝山区特种设备监督检验所于2021年12月28日检验合格，并出具检验报告，下次检验日期为2023年12月，报告编号为QD2021-02750-12。
涉事挂钩为两个L型起重用钳，最大起重量为1吨。
二、事故发生经过和应急救援情况
2022年10月19日11时，区应急局接罗泾镇应急管理中心事故信息报告：2022年10月17日，位于宝山区飞云路28号上海善铝环保科技有限公司内发生一起起重伤害事故。接报后，我局立即启动应急响应，会同区公安分局、罗泾镇人民政府赶赴现场进行处置。
2022年10月17日上午，位于飞云路28号上海善铝环保科技有限公司内，现场负责人郑某某根据厂长郭某的要求，安排工人韦某某、黄某某为未加工完成的一台铝灰处理设备底座找平，韦某某把吊在行车上的两个挂钩（L型起重用钳）抵在底座H型钢同侧的上翼板下缘，站在挂钩处正前方，使用地操遥控器操作行车，依靠吊钩末端与H型钢翼板之间的摩擦力将底座一侧抬起，再将小钢片垫在四方形底座的角上，通过不断尝试使底座处于水平状态。当日10时左右，韦某某在起吊底座过程中，其中一个挂钩脱落弹出，击中韦某某面部。事故发生后，现场人员拨打了120急救电话，救护车将韦某某送至罗店医院抢救，后转至宝钢医院，2022年10月18日11时35分，韦某某经抢救无效死亡。
事故发生后，上海善铝环保科技有限公司未按照《安全生产法》第八十三条的相关规定及时向当地负有安全生产监督管理职责的部门汇报。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：韦某某，男，云南省文山壮族苗族自治州人，系上海善铝环保科技有限公司工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币162万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区罗泾镇飞云路28号。2022年10月17日10时左右，上海善铝环保科技有限公司工人韦某某使用吊索具挂钩（L型起重用钳）在回转炉底座钢结构上，遥控操作行车起吊，欲在底座下塞入钢板垫片。在起吊过程中，吊索具挂钩脱钩并击中韦某某面部。事故现场有两台卷扬机式行车，事故行车上挂有两条铁链，铁链下端各挂有一个挂钩，事故现场有未加工完成的回转炉底座一台，底座下塞有钢质垫片，底座周围留有工人韦某某使用的机械工具、行车遥控器、钢质垫片、手套、口罩、安全帽，口罩上沾有血迹。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
上海善铝环保科技有限公司工人韦某某在进行起吊作业时使用不契合工况的挂钩，导致在起吊过程中吊钩与回转炉底座间产生滑动，进而脱落弹出并击中韦某某面部，导致其死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.上海善铝环保科技有限公司工人韦某某，未经地操作业人员培训，对起吊作业操作规范掌握不足，起吊作业时站位不当，安全防范意识不强，未正确辨识使用不契合工况的挂钩起吊底座的安全隐患。
2.上海善铝环保科技有限公司现场负责人郑某某，安排韦某某从事垫平底座工作时，未对起吊现场进行安全监护和检查，未及时发现并制止工人的危险操作行为。
3.上海善铝环保科技有限公司厂长郭某，未对起吊底座的操作要求和安全风险进行安全教育和交底，未针对行车操作开展业务培训。
4.上海善铝环保科技有限公司法定代表人向阳，未严格落实、执行企业安全管理制度、完善企业管理规范，日常安全管理不严，未及时发现并消除生产安全事故隐患，未及时向安全生产监管部门上报事故。
5.上海善铝环保科技有限公司安全生产主体责任落实不够，未严格落实、执行企业安全管理制度、完善企业管理规范，安全生产管理不严，对生产作业现场督促检查不力，未及时发现和制止工人危险作业行为。
（三）事故性质
综合上述分析，上海善铝环保科技有限公司“10·17”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.上海善铝环保科技有限公司工人韦某某，未经地操作业人员培训，对起吊作业操作规范掌握不足，起吊作业时站位不当，安全防范意识不强，未正确辨识使用不契合工况的挂钩起吊底座的安全隐患，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.上海善铝环保科技有限公司现场负责人郑某某，安排韦某某从事垫平底座工作时，未对起吊现场进行安全监护和检查，未及时发现并制止工人的危险操作行为，对事故发生负有责任，建议上海善铝环保科技有限公司根据企业相关规定给予其相应处理。
3.上海善铝环保科技有限公司厂长郭某，未对起吊底座的操作要求和安全风险进行安全教育和交底，未针对行车操作开展业务培训，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.上海善铝环保科技有限公司法定代表人向阳，未严格落实、执行企业安全管理制度、完善企业管理规范，日常安全管理不严，未及时发现并消除生产安全事故隐患，未及时向安全生产监管部门上报事故，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
5.上海善铝环保科技有限公司、上海桧晶企业发展有限公司应依据公司相关规定，对涉及本起事故的其他相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海善铝环保科技有限公司安全生产主体责任落实不够，未严格落实、执行企业安全管理制度、完善企业管理规范，安全生产管理不严，对生产作业现场督促检查不力，未及时发现和制止工人危险作业行为，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海善铝环保科技有限公司、上海桧晶企业发展有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2.上海善铝环保科技有限公司应加强隐患排查治理, 强化生产现场的安全管理，落实全员安全生产责任制，落实对现场工人的专业技能培训和安全交底，落实生产工具和劳保设备的投入与使用。
3.上海桧晶企业发展有限公司应加强对工人的安全教育，提升工人的安全辨识意识和防范意识。
4.属地人民政府应进一步加强对辖区生产经营单位、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全及整治措施，确保生产安全。
上海善铝环保科技有限公司“10·17”起重伤害事故调查组
2022年12月12日