马鞍山山水物业管理有限公司在马鞍山法尔盛科技有限公司进行办公楼卫生间改造施工作业时发生一起触电事故
2022年7月30日13时左右，马鞍山山水物业管理有限公司在马鞍山法尔盛科技有限公司进行办公楼卫生间改造施工作业时发生一起触电事故，造成1人死亡。
事故发生后，慈湖高新区党工委、管委会主要领导高度重视，要求科学有效处置，查明事故原因，举一反三，扎实有效整改。管委会带班领导和区应急管理局主要负责同志第一时间赶赴现场部署应急处置工作。
根据《马鞍山市人民政府关于向市属开发园区下放权限的通知》（马政秘〔2020〕7号）和市安委会挂牌督办要求（马安督〔2022〕14号），慈湖高新区管委会成立了以区应急管理局为组长单位，区规划建设局、区总工会、高新公安分局为成员单位的马鞍山山水物业管理有限公司“2022·7·30”事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请区纪工委、花山区人民检察院驻慈湖检察室派员参加。同时，事故调查组聘请了电力行业技术专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证及科学分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理意见以及事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）有关单位基本情况
马鞍山法尔盛科技有限公司（以下简称法尔盛公司）成立于2007年5月28日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；住所：安徽省马鞍山市金家庄区工业园；法定代表人：周立君；经营范围：金属制品、电工机械、电线电缆、型材的研发、销售等；统一社会信用代码：91340500662902329K；营业期限为长期。
法尔盛公司前身为成立于2007年5月28日的马鞍山市华利德海川科技有限公司。2014年7月，周立君收购了马鞍山市华利德海川科技有限公司，并将其更名为法尔盛公司。
马鞍山山水物业管理有限公司（以下简称山水公司）成立于2015年3月17日，类型：有限责任公司分公司（自然人独资）；住所：马鞍山市花山区西湖花园57-603；法定代表人：王珺；经营范围：物业管理，房屋建筑工程，房屋维修工程等；统一社会信用代码：91340500335626814E；营业期限为长期。
王珺于2016年10月18日担任山水公司法定代表人。
（二）合同关系
2022年7月，法尔盛公司与山水公司签订《法尔盛公司四楼装饰装修工程合同》。2022年7月13日，法尔盛公司与山水公司签订《四楼装潢、办公室卫生间改造安全协议》。
（三）项目实施背景及内容
法尔盛公司2014年收购马鞍山市华利德海川科技有限公司时，该公司办公楼已经建成并投入使用，办公楼每层均设置有男女混用的卫生间。法尔盛公司入驻后，办公楼卫生间反复出现渗水情况，导致外墙墙皮脱落。法尔盛公司为彻底解决卫生间使用问题，遂联系山水公司实施办公室卫生间改造项目，将办公楼内原有的三个男女混用卫生间改造为男女独立卫生间。项目施工涉及铲墙、砌墙、上下水移位、贴砖、安装护墙板等工序。
（五）项目的实施和管理
山水公司承揽法尔盛公司办公楼卫生间改造项目后，将项目交由沙*桃负责组织施工。沙*桃先后组织瓦工、水电工、开孔工、木工等进场作业。期间，沙*桃未在现场开展管理，而是委托费*对施工现场的质量、进度、安全等工作进行管理。
法尔盛公司安环部在项目实施前对山水公司的施工人员进行了办公楼施工图纸、安全事项等内容的安全交底，人事部给施工人员办理了公司出入证。项目实施过程中，安环部定期对现场开展监督检查。
（六）事故现场情况
事故现场位于法尔盛公司办公楼（图1）二楼卫生间改造现场（图2），事发时现场正在进行开孔作业。
图1：法尔盛公司办公楼
图2：法尔盛公司办公楼2楼卫生间改造现场
因事故发生后现场对触电人员实施了急救措施，导致现场工具被移动。根据沙*桃、费*及现场救援人员的描述还原事故发生场景如下：
7月30日上午，沙*桃到法尔盛公司查看卫生间改造项目进展情况，发现施工现场尚未完成卫生间上下水移位的开孔工作，便找来费*询问情况。费*告知沙*桃“计划8月1日组织开孔作业”，沙*桃认为要抓紧时间进行施工，遂当即找来外来人员赵*友进行开孔作业，并安排昌*刚带领赵*友勘察施工现场、交代卫生间上下水移位位置。赵*友勘查现场之后，根据卫生间布局图划定上下水开孔位置。当天中午午饭后，赵*友和张*梅两人在二楼卫生间开始开孔作业，因开孔作业灰尘较大，作业现场又无水源，所以张*梅需反复到一楼去取水，然后将水提到开孔作业现场，将水喷洒在开孔部位进行降尘。在张*梅取水期间，赵*友手持的开孔机（图3）打到其中的电线火线（图4）导致赵*友触电。
图3：事发时赵*友使用的开孔机
图4：现场被打断的电线火线
（七）天气情况
根据马鞍山市气象局监测，2022年7月30日马鞍山慈湖高新区天气为多云，最低气温25℃，最高气温36℃，东北风2-3级。
二、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）死亡人员情况
赵*友，男，53周岁，开孔工人，身份证号码：3426231969********；户籍地址：安徽省马鞍山市花山区慈湖乡*******。
（二）直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失约为150万元。
三、事故经过、应急救援和事故报告情况
（一）事故经过
2022年7月30日12：50左右，赵*友和张*梅在法尔盛公司办公楼二楼卫生间进行打孔作业。
12:55左右，赵*友使用开孔机打到电线火线触电，事故发生。
12:57左右，张*梅提水返回二楼卫生间，发现赵*友触电倒地，立即扯掉开孔机连接的接线板，并现场呼救“有人触电了”。
（二）应急救援和事故报告情况
12:57左右，在办公楼一楼大厅抽烟的昌*刚听到张*梅呼救后，立即把位于办公楼一楼的电源总阀关闭，然后跑到二楼卫生间处查看，并安排张*梅找法尔盛公司办公室人员报警。
12:58左右，张*梅到二楼办公室找到陶*，请陶*帮忙打电话喊人来救治赵*友，随后对赵*友开展心肺复苏。同时昌*刚打电话给费*，告知发生触电事故。
12:59左右，陶*打电话给夏*华和魏*远，告知发生触电事故，并让夏*华打电话给120急救中心派救护车过来抢救。
13:02左右，魏*远从生产车间赶到办公楼二楼，接替张*梅继续为赵*友进行心肺复苏，同时夏*华打电话给120急救中心报警。
13:20左右，120救护车到达法尔盛公司，将赵*友送往德驭医院进行抢救。
13:50左右，德驭医院宣布赵*友抢救无效死亡。法尔盛公司将事故情况报告慈湖高新区应急管理局。
四、事故原因技术分析
专家组通过现场勘查、调阅资料、查阅询问笔录，经认真分析，形成以下技术分析意见（详见《技术分析报告》）：
（一）事故过程分析
专家组分析事故经过如下：2022年7月30日，赵*友在二楼卫生间进行打孔作业时，打到敷设于二楼卫生间地面的一楼卫生间照明线路的火线。
（二）分析结论
火线外绝缘破损，致使与火线接触的开孔机外壳带电，开孔机手持部位未有效绝缘及作业地面潮湿导致赵*友触电身亡。
五、事故原因及性质认定
（一）直接原因
赵*友开孔作业前未认真观察现场环境，选择开孔位置时未结合水电管线位置和走向，盲目施工是这起事故的直接原因。
（二）间接原因
山水公司对施工现场未开展风险辨识，绘制施工设计图纸不科学，未分析卫生间原有水电管线对施工作业的影响；山水公司主要负责人对所属项目缺乏监督管理，项目负责人长期脱岗，现场安全管理混乱，安全交底流于形式。
（三）事故性质
综上所述，事故调查组认定，这是一起一般生产安全责任事故。
六、事故暴露出的其他问题
法尔盛公司未结合公司实际情况制定全员安全生产责任制，执行外来人员管理制度不严格。
七、事故责任分析及处理意见
根据《中华人民共和国安全生产法》等规定，对事故责任单位和责任人提出如下处理建议：
（一）建议免于追究责任的人员
1.赵*友
个人安全意识不强，施工作业前未认真观察现场环境，选择开孔位置时未结合水电管线位置和走向，未对现场进行安全确认，使用开孔机金属操作手柄的绝缘套管过短。因其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议移送公安机关依法处理的人员
1.沙*桃，项目现场施工负责人
未履行项目主要负责人安全管理职责，现场安全管理混乱，对施工现场未开展风险辨识，盲目组织施工，对事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，沙*桃涉嫌重大责任事故罪。依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》的规定，建议移交公安机关依法处理。
（三）建议予以行政处罚的人员
1.王珺，山水公司总经理
未履行主要负责人安全管理职责，对所属项目缺乏监督管理，致使现场安全管理混乱、盲目蛮干，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。
（四）建议由所在单位处理的人员
1.魏*远，法尔盛公司副总经理
对公司全员安全生产责任制审核把关不严，对公司外来人员管理等制度落实情况未有效开展监督检查。
2.夏*华，法尔盛公司安全经理
未结合公司实际情况编制全员安全生产责任制，未严格执行外来人员管理制度，办理外来人员出入证审核不严。
以上人员，建议由所在单位按照安全生产责任制考核规定予以处理，并将处理结果报慈湖高新区安全生产委员会办公室。
（五）建议予以行政处罚的单位
1.山水公司
对所属项目施工人员和现场疏于管理，对作业人员安全交底和教育培训流于形式，施工期间项目主要负责人未在现场进行有效管理，也未规范组织施工，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。
八、事故防范和整改措施建议
（一）山水公司
要深刻总结事故教训，建立健全并严格落实全员安全生产责任制，健全安全生产规章制度，加强对所属作业现场的监督管理频次，及时发现消除隐患问题。要强化隐患排查治理和风险管控，科学制定施工方案。要加强从业人员的安全生产教育培训，严格执行安全操作规程，严格按照规范施工。
（二）法尔盛公司
要认真总结事故教训和暴露的问题，举一反三，认真分析查找公司存在的其他问题，把行政办公与生产加工场所纳入统一的安全管理体系。要根据本公司的实际情况科学制定各项管理制度，严格公司出入人员实名制管理。
马鞍山山水物业管理有限公司“2022·7·30”
一般触电事故调查组
2022年10月9日