香格里拉市神川矿业开发有限责任公司红山铜矿上选厂尾矿库“8.28”尾砂尾水 渗漏事故调查报告

2021年8月28日凌晨，香格里拉市神川矿业开发有限责任公司红山铜矿上选厂尾矿库发生尾砂尾水渗漏，凌晨5点左右尾矿库左侧，干滩面离坝顶约100m处发生渗漏形成塌陷渗漏坑，未有人员伤亡。事故发生后，州委、州政府主要领导作出重要指示批示并提出明确要求。省应急管理厅、州应急管理局迅速派出工作组和专家组赶赴现场，指导香格里拉市人民政府开展应急处置工作。经过共同努力，9月7日渗漏已得到控制，共渗漏尾砂尾水约3.71万m³。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定和迪庆藏族自治州人民政府办公室9月26日下发的《关于成立香格里拉市神川矿业开发有限责任公司红山铜矿上选厂尾矿库“8.28”尾砂尾水渗漏事故调查组的通知》，由州应急管理局牵头，生态环境局、自然资源和规划局和相关部门成立联合调查组，同时下设综合协调组、技术鉴定组、调查核实组，对事故开展全面调查。

　　调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效，”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、人员询问及专家论证，查明了事故发生经过、直接经济损失、直接原因和应对处置情况，认定了事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理建议，并针对事故暴露出的问题提出防范和整改措施建议。

1、 基本情况

（一）香格里拉市神川矿业开发有限责任公司红山铜矿

香格里拉市神川矿业开发有限责任公司（以下简称神川矿业）位于迪庆州香格里拉市，原为中甸县红山铜矿，其建于1996年，拥有红山铜矿矿权面积0.999km2，开采标高4428－4060m，拥有云南省自然资源厅颁发的采矿许可证，有效期限为 10 年，自2020年10月27日至2030年10月27日。2019年12月30日取得由迪庆州应急管理局颁发的安全生产许可证，有效期为2019年12月30日至2022年12月29日。

（二）香格里拉市神川矿业开发有限责任公司红山铜矿上选厂尾矿库

云南省迪庆州香格里拉市神川矿业红山铜矿上选厂尾矿库于2006年由中国有色金属工业昆明勘察设计研究院进行建库设计，2007年9月开工建设， 2008年1月建成投入使用。2010年12月12日原云南省安全生产监督管理局组织专家进行验收，由于工程建设未严格按设计要求建设，尾矿库存在问题较多，未通过专家验收，要求对尾矿库进行停产整改。2011年，神川矿业委托中国有色金属工业昆明勘察设计研究院根据尾矿库使用现状进行整改设计，中国有色金属工业昆明勘察设计研究院于2012年7月完成尾矿库整改工程方案设计，并于2012年7月5日通过原云南省安全生产监督管理局组织专家审查，于2012年9月3日取得整改工程安全设施设计审批文件。整改工程由中国有色金属工业第十四冶金建设公司负责施工，北京中城建建设监理有限公司负责工程监理，于2013年12月完成全部整改工程，2014年8月昆明阳光安全科技工程有限公司提交了整改工程安全验收评价报告，2014年8月29日原云南省安全生产监督管理局组织专家对整改工程进行验收，整改工程通过了专家验收，于2014年10月20日取得整改工程安全设施竣工验收审批文件，2014年11月4日取得云南省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证（FM05334212014103012000003），现有安全生产许可证有效期为2021年1月3日至2024年1月2日。

（三）现场勘察情况

本次事故造成在尾矿库左侧离坝顶约 100m 处干滩面发生泄漏形成塌陷泄漏坑，现状泄漏坑长约140m，宽约 120m，深约15m。

隧洞穿越岩体为Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类，其中Ⅱ类极少、Ⅲ类较少，大部分为Ⅳ类，断裂破碎带区为Ⅴ类。隧洞穿越围岩是一条高角度、陡倾、走向近似与隧道轴向垂直的岩层，由三迭系图姆沟组的中厚层状、薄层状灰岩、板岩组成。整条隧洞穿越多处高角度、陡倾、走向近似与隧道轴向垂直的断层，断层带内节理裂隙极发育，岩体呈碎块状，结构松散，有软弱泥化夹层。

主隧洞进口段为钢筋混凝土支护，2号支隧洞交叉口以上段为毛洞， 2号支隧洞交叉口以下段以喷浆混凝土护面为主，局部边墙采用素混凝土支护。部份毛硐硐室顶拱时有坍落缝隙、空洞。隧洞硐室常见渗水、冒水，部份硐室边墙、顶拱、底板地下水呈股状喷射涌出。

事故塌陷位于排洪隧道里程约K0+655m（平距）附近，在隧洞顶形成长约6m（顺洞轴线方向）、宽约4m（垂直洞轴线方向）的漏洞，前期填充的油罐和水箱已经从漏洞口位置插入隧洞内，缝隙中夹杂着土工布和土工膜，已经堵塞大部分隧洞断面，仅隧洞下部油罐周边空隙区域在流水。

事故后地表塌陷坑现状照片

排洪隧洞上游入口及进口段钢筋混凝土支护现状照片

毛洞段现状照片

素混凝土支护段、地下水涌出现状照片

喷混凝土支护段现状照片

隧洞穿越破碎带岩体掉落形成的空洞现状照片

隧洞事故区漏洞及洞内封堵油罐现状照片

2、 事故发生的经过及应急救援处置情况

（一）事故发生的经过

2021年8月28日凌晨，香格里拉市神川矿业开发有限责任公司红山铜矿上选厂尾矿库发生尾砂尾水渗漏，凌晨5点左右尾矿库左侧，干滩面离坝顶约100m处发生渗漏形成塌陷渗漏坑，未有人员伤亡情况发生。企业及时上报至香格里拉市应急管理局。州、市应急管理局立即安排工作人员于6点30分到达现场，到达现场后分两组进行，一组参与应急处置，一组对尾矿坝堆坝外坝面、初期坝及排洪隧洞等安全设施进行检查。

（二）事故应急处置情况

州应急管理局和香格里拉市市委、市政府认真贯彻落实州委州政府重要指示批示精神，充分发挥“专家团队技术支撑、工作组业务指导、应急指挥部判断决策”的合力作用，突出科学处置、精准处置、安全处置，反复评估论证，制定应急处置方案，采取封堵渗漏点、抛石碾压回填坑底等措施，全力开展应急处置工作，事故得到妥善处置。

事故发生后，州应急局立即向州委、州政府报告，并组织两个工作组于28日早5时赶赴神川矿业开展应急处置工作。州委、州政府主要领导相继作出批示指示，要求迅速组织相关力量，科学分析研判现场情况，指挥协调、安全有序处置。州委常委、常务副州长徐鹏声及时赶赴现场指导应急处置工作。根据州委、州政府主要领导的重要批示指示和工作部署，州应急局及时作出安排：一是要求企业选厂立即停产；二是认真排查尾矿库大坝是否安全，查找渗漏准确地点；三是要求企业尽快组织物资（如棉被或棉絮等）在确保人员安全的前提下做好封堵渗漏点的工作；四是要求香市政府及时启动预案，负责做好封堵、环保、舆情、群众排查和疏散的相关工作，格咱乡政府负责做好群众排查和疏散转移准备工作。

8月28日，香格里拉市人民政府成立应急处置现场指挥部，下设综合协调、应急处置、专家技术、环境监测、调查、舆情防控、后勤保障7个工作组，统筹各方力量开展工作。

企业立即停止选厂生产，停止排放尾矿，工作组于8月28日6时30分左右到达事故现场，立即组织人力物力在塌陷处投入沙袋、棉被包裹石头、脚手架、大车、水罐等措施进行封堵。但发现漏洞较大，前期投放的物资根本无法封堵，泄露点继续向库内扩展，为避免泄露点扩展导致库内积水涌入泄露坑，于10时30分安排企业打开2#排水井拱板，将库内上清液外排，降低库水位。在开展应急处置的同时，组织技术人员对尾矿库坝体进行沉降移位观测，未发现坝体出现位移、沉降、裂隙、变形、涌水等不安全因素，尾矿坝运行正常。至28日11时左右，针对利用沙袋、木桩、棉被、土工膜、石块等物资进行封堵效果不佳的情况，州应急局会同香格里拉市政府领导及相关部门进行研判，经现场指挥部商量决定，投放油罐、车辆等大件物品进行封堵，随后从其他企业调配来轮胎、一个水箱、一个油罐和一辆卡车投放到泄漏坑内。由于泄漏坑较深，大件物品无法运至泄漏点，经近一个半小时左右，油罐自然下沉至泄漏点后，至28日14时30分左右泄漏得到基本控制。随后指挥部召开会议，部署下步工作，同时调整应急处置方案，继续向泄漏坑内投放石料、沙袋，拟向泄漏坑内抛膨润土及排入速凝混凝土。由于道路堵塞，调配的应急物资于21点40分左右才全部运送至现场，物资到达现场后，至22时向坑内抛膨润土，并安装完毕输送管道开始向坑内排入速凝混凝土。至22时20分左右泄漏点得到有效控制，泄漏量逐步减小，排洪隧洞口出水稳定，水体浑浊度开始减轻。

8月29日11时左右省应急厅相关人员及专家赶到事故现场，专家根据现场情况提出采取在子坝坝顶前100米处开挖横向道路至渗漏坑底后，外运大块石料至渗漏坑进行抛石碾压回填坑底，形成稳定层，巩固前期封堵成效。至8月29日24时，横向便道开挖至距离渗漏坑5米左右，随后开始进行抛石碾压回填坑底工作。至8月30日中午12时，尾矿库尾砂尾水渗漏取得进一步进展，隧洞出口水体较之前浑浊度明显变好，渗漏坑周边尾矿堆积体无明显坍塌现象，渗漏坑底开始出现积水情况。针对渗漏坑内积水的情况，指挥部安排配备6台水泵备用，待横向便道至渗漏坑底，具备作业条件后采用水泵将渗漏坑积水抽回库尾减轻积水渗透破坏力。9月5日下午13时开始在渗漏坑内铺装塑料土工格栅、碎土、沙袋。9月5日下午17时，现场指挥部组织人员第一次进入排洪隧洞查看，发现先前投放的油罐已插入主隧洞底，投放的防水布、土工布等材料悬挂于罐体，影响正常排水；晚上21时05分，第二次组织人员进入排洪隧洞，对影响水流的土工布、防水布等进行切割处理，同时对洞内情况进行详细察看、记录和拍照；晚上22时20分，现场指挥部根据隧洞内情况召开会议，研究商讨下步处置工作。9月6日凌晨1时，按照指挥部拟定的方案，开展排洪隧洞内清淤工作。至9月7日21时第一阶段应急处置工作基本结束。

第一阶段应急处置措施及时、得当，快速有效控制尾砂泄漏点，避免了事态扩大。通过地表监测9月7日第一阶段应急处置工作结束至今塌陷区位移监测点无变化，监测范围未有扩大，塌陷坑塘已基本稳定，塌陷坑下隧洞顶漏洞已基本稳定，漏洞渗水量稳定、渗水水质清。

三、直接经济损失情况

经评估，此次事故第一应急处置阶段共造成直接经济损失约127.13万元。

四、事故发生原因及性质

（一）直接原因

事故主要原因是地质因素。经隧道地下、地上对照分析，事故发生在排洪隧道里程约K0+655m（平距）附近，该处隧洞穿越断层，该断层为层间断裂，是一条高角度、陡倾、走向近似与隧道轴向垂直的断层、断层宽度约10m，主要由碎裂状灰岩、板岩组成，破碎带内岩土体结构松散、有软弱泥化夹层，力学强度较低，稳定性差，隧洞围岩整体稳固性差，易发生变形破坏。

其次，是地下水的影响。受该断层的影响，断层两侧的隧洞岩体节理裂隙非常发育，加上隧洞区岩层主要为陡倾中薄层状灰岩，在该断层破碎带及其两侧范围形成具有较高承压水头的地下水富集区域。在地下水及渗透尾矿水强烈的冲刷、潜蚀作用下，也加剧了该区域隧道围岩变形和发展。

综上，事故区隧洞段处于断层破碎带，硐室围岩稳固性差，隧洞仅进行喷混凝土防护，隧洞在承压水的渗透、冲刷、潜蚀作用下，该区域隧洞围岩长期变形发展，稳定性逐渐恶化，随着隧洞顶区域尾矿堆放附加荷载增加加剧硐室变形，现有的隧洞支护强度不足以抵抗隧洞洞室围岩的严重变形，诱发产生了突发性、急剧的浅埋隧洞顶板破碎岩土体冒落塌陷（该处隧洞为浅埋洞室，隧洞顶板上覆原生岩土体厚约20余米），在隧洞顶形成长约6m（顺洞轴线方向）、宽约4m（垂直洞轴线方向）漏洞，导致上覆库内尾砂、尾水从漏洞进入隧道造成泄漏事故。　　

（二）间接原因

通过现场实地踏勘调查，查阅相关资料，并对相关人员进行问询确定事故间接原因为：一是建设单位组织协调不力、不周密，管理不到位造成相关参建单位配合不紧密，隧道信息化施工的相关重要信息未及时反馈参建各方，造成事故区隧洞段支护强度不够。二是香格里拉市政府及各相关部门监管不到位。

1.神川矿业开发有限责任公司。未认真落实尾矿库整改建设主体责任，在工程尾矿库验收、尾矿库管理使用和排洪设施质量检测等方面存在问题，安全、环境风险管理和应急准备不到位。

（1）尾矿库验收：尾矿库坝体整改及隧洞施工完成后，建设单位于2014年7月组织内部验收，由于验收时段为汛期，尾矿库排洪隧洞内水流较大，无法进入隧洞，内部验收相关参加单位均未进行实地查看验收。2014年8月29日云南省安全生产监督管理局会同香格里拉县安全生产监督管理局组织尾矿库的正式验收，正式验收时仍处于汛期，尾矿库排洪隧洞内水流较大，无法进入隧洞内查看，验收相关参加单位及专家均未进入洞内进行查看验收。

验收相关单位签字盖章照片

（2）尾矿库管理使用：尾矿库管理措施不到位，尾矿库验收通过后投入使用，由于尾矿库排洪隧洞施工大部分以毛洞为主，实际隧洞穿越岩层相对破碎，大部分围岩类别为Ⅳ、Ⅴ类。尾矿库运行使用过程中发现部份隧洞存在破碎围岩掉块、洞顶出现小空洞现象时，业主未及时向设计单位反馈相关信息，制定相应补强支护措施方案，而是于2015年汛期结束后自行对隧洞中下段毛隧洞边墙及顶拱进行喷混凝土支护、对毛隧洞底板进行混凝土抹底，致使事故区隧洞支护强度不够的问题一直未能解决。

（3）建设工程质量管理不到位。工程项目质量管理制度不规范，对施工单位工程质量、监理单位履约情况疏于管理。

（4）尾矿库安全管理不到位。未规范建立有效的安全工作长效机制。未规范建立尾矿库工程档案和日常管理档案；未对其他排水井可能存在的安全隐患进行排查。

（5）日常应急准备不到位。尾矿库应急预案不完善，未考虑排洪设施损毁导致尾矿泄漏事件风险，未制定排洪系统损毁专项预案及现场处置方案；应急处置道路不畅，应急处置能力不足。

2.中国有色金属工业昆明勘察设计研究院。

（1）勘察阶段：尾矿库整改勘察主要对尾矿坝进行了详细勘察，报告中对排洪隧洞仅进行了简单描述，根据地表调查判断隧洞穿越岩层为Ⅰ类围岩。对排洪隧洞的勘察程度低，成果不能支撑工程设计。

勘察资料照片

（2）整改设计：根据勘察资料判别的隧洞穿越岩层为Ⅰ类围岩，尾矿库排洪隧洞整改设计结构为毛洞，对不稳定段要求采用钢筋混凝土进行强支护，具体隧洞穿越围岩情况由勘察确定。设计单位后续跟进不够，未掌握隧洞实际穿越围岩情况。

设计隧洞强支护设计图照片

3.中国有色金属工业第十四冶金建设公司。施工单位在尾矿库排洪隧洞开挖施工过程中出现隧洞实际穿越围岩与勘察、设计不符情况未向监理单位、勘察单位及设计单位反馈，对围岩较破碎、稳定性较差、成硐困难的地段按建设单位要求对隧洞边墙采用浇筑素混凝土进行支护，对隧洞进口段采用钢筋混凝土支护，其余地段均为开挖毛洞未进行支护。

4.北京中城建建设监理有限公司。未认真履行监理责任，导致尾矿库排洪隧洞存在严重质量缺陷。尾矿库隧洞施工按合同要求进行监理，未掌握隧洞穿越地层的实际情况，造成隧洞实际穿越围岩明显变差，与勘察、设计文件资料不相符，特别是对存在断层碎碎带、软弱泥化夹层的硐室段，均未及时向建设单位、勘察单位和设计单位反馈相关信息，并采取进一步的支护设计和施工措施，造成事故区隧洞以毛洞验收。

5.昆明勘察院科技开发有限公司。尾矿库排洪设施质量检测：尾矿库库内排水井、支隧洞均进行断面尺寸、混凝土强度等检测，并与设计要求对比满足设计要求。对尾矿库排洪隧洞由于其掌握的设计资料（尾矿库整改工程设计说明书）设计为毛洞，排洪隧洞质量检测时主要对隧洞尺寸对照设计进行检测判别，对隧洞支护衬砌结构强度由于未见设计要求，仅对隧洞内衬砌有混凝土段进行混凝土强度检测，未对混凝土强度检测结果进行判别。最后出具的排洪设施质量检测报告判定排洪设施未发现较大质量缺陷，可以继续使用的结论。

排洪隧洞质量检测报告照片

6.香格里拉市人民政府。对尾矿库安全风险认识不足，未有效督促相关部门开展隐患排查整治工作，未认真履行相关行业部门对神川矿业开发有限责任公司红山铜矿上选厂尾矿库的安全监管职责督促指导不力。香格里拉市应急管理局。未认真开展迪庆州尾矿库专项整治工作和迪庆州非煤地下矿山和尾矿库安全大排查工作，安全生产行业监管主体责任落实不到位，对神川矿业开发有限责任公司红山铜矿上选厂尾矿库督促监管不力，督查检查不到位。格咱乡人民政府。对神川矿业监督检查过程中发现的问题督促、指导不到位，属地监管不力。

　　（三）事故性质

调查组认定，香格里拉市神川矿业开发有限责任公司红山铜矿上选厂尾矿库“8.28”尾砂尾水渗漏事故是一起一般生产安全责任事故。

5、 对事故责任单位的处理建议

（一）建议由迪庆州应急管理局按《中华人民共和国安全生产法》（2014年）第一百零九条第一款的相关规定对神川矿业开发有限责任公司进行行政处罚。

（二）按照管辖权限建议由住建、应急部门等行业主管部门按各自职能对中国有色金属工业昆明勘察设计研究院、中国有色金属工业第十四冶金建设公司、北京中城建建设监理有限公司、昆明勘察科技开发有限公司进行约谈。

（三）根据《迪庆州安全生产约谈实施办法(试行)》第五条第二款的相关规定，建议责成香格里拉市人民政府向州人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。并由州安委会分管负责人对香格里拉市人民政府进行约谈。

六、防范和整改措施建议

（一）充分认清防范遏制尾矿库事故发生的重要意义。针对此次尾矿库泄漏事故，香格里拉市要进一步警觉起来，切实提高政治站位，强化红线意识，在组织观看《生命重于泰山——学习习近平总书记关于安全生产重要论述》的基础上，全面开展学习研讨、警示教育活动，推动党政领导干部牢固树立“抓好安全生产是最大政绩”，矿山企业树立“抓好安全生产就是企业最大效益”，矿山员工树立“安全是自身最大福利”的理念，不断增强做好安全生产的内生动力。要强化提升矿山安全监管部门专业化水平，加强班子和专业队伍建设，配强监管力量，加大考核权重，完善考核评价、激励奖励、培训教育机制，着力引导基层一线监管执法人员把心思放在事业上，把精力用在工作上，做到真查、敢查、会查。要重点落实好尾矿库地方政府领导包保责任，尽快制定出台包保责任实施细则，明确履职内容、工作要求等，切实把压力传导到基层、落实到具体人，把尾矿库安全风险管控摆在突出位置，深刻把握当前防范遏制尾矿库事故发生的特殊重要意义。

　　（二）强化尾矿库建设工程质量管理。各尾矿库企业要制定工程招投标管理办法，依法依规开展工程招投标工作；要切实落实工程质量管理主体责任，建立健全工程质量控制体系，健全完善工程质量管理制度；要加强统筹协调和现场管理，采取有效措施督促各参建方落实工程质量管理责任，严禁以包代管、转嫁责任，严把工程竣工验收关。施工单位要具有矿山工程施工资质，严禁违法违规分包转包排洪系统工程；要依据施工规范要求，严格按照施工图施工，严禁擅自改变设计参数。监理单位要严格按照监理规范和相关规定开展工作，确保监理人员具备相应的监理能力并持证上岗，要重点加强对隐蔽工程、关键结构部位等重要施工环节的监理工作。

（三）有效防范化解当前尾矿库安全风险。香格里拉市要以这次泄露事故为教训，保持高度清醒和警觉，坚决克服松懈情绪、歇口气的想法，更不能盲目乐观认为当前尾矿库险情已经全部消除、不会再发生泄漏事故。目前，企业尚不清楚排洪隧洞除塌陷部位外的其他部位是否存在风险，也不清楚尾砂塌陷后坝体是否安全，对是否会再次发生塌陷情况也掌握不清，各有关单位要继续保持应急状态，避免发生次生事故。要系统全面做好应急准备工作，要从库区上游防洪安全、排洪系统结构稳定、坝体渗透稳定和抗滑稳定、应急抢险物资等全方位做好应急准备工作，加大对降雨和泄洪监测、排洪隧洞结构观测、坝体浸润线和位移监测，同时要安排专门人员对排洪隧洞出口流速和流速每日进行观测，实时分析观测数据变化引发的原因，及时进行处置。要成立应急处置工作组，明确政府各部门和人员应急职责、现场总指挥人员、应急处置队伍。要做好应急处置过程中安全管理工作。要制定周密的应急处置方案和处置过程中的专门应急救援预案，加强对应急处置人员的安全培训教育，避免盲目进入隧洞开展相关工作。

（四）严格落实企业主体责任。香格里拉市要责成涉事企业神川矿业红山铜矿切实履行企业安全生产主体责任。要重新委托有资质的检测检验单位，对排洪隧洞、排水井和拱板进行质量检测，辨识排洪构筑物各类缺陷及部位，提出明确治理措施。要委托有资质的单位，对坝体进行全面岩土工程和水文地质勘察，出具专项的稳定性论证报告。要委托具有岩土工程专业甲级资质和水文地质勘察专业甲级资质，对拟新建的排洪隧洞全面进行岩土工程和水文地质勘察。要由原设计单位出具隐患治理专项设计，并经云南省应急管理厅组织审查批准后方可施工。要在隐患治理专项设计中统筹考虑后续安全运行及到最终坝高后的相关安全措施。

（五）全面扎实做好尾矿库安全监管工作。神川矿业红山铜矿上选厂尾矿库完成了排洪系统质量检测，但仍然出现了排洪隧洞垮塌，最终导致泄漏事故，足见尾矿库安全工作中还有不少问题和盲点，要引以为戒、举一反三，切实加强尾矿库安全风险防控工作。各县（市）政府及各级负有安全生产监督职能的部门，要以对人民极端负责的态度，以敢于担当的作风和勇气，敢于刀刃向内，深刻吸取本次事件的教训，深入剖析问题产生的根源，对症下药，认认真真查找辖区内每一座尾矿库安全管理方面存在的问题，狠抓尾矿库安全生产中的薄弱环节，采取有针对性的措施，弥补短板，真正推动企业把尾矿库安全生产主体责任抗在肩上、落实在行动上，真正在思想上警醒起来，行动上紧张起来，工作措施落实上严格起来，下决心在尾矿库安全生产方面实现总书记“两个根本”要求，以极端负责的态度和扎实有力的举措，坚决防范尾矿库各类事故发生。