中水十六局机电制造安装分公司水工机械厂“7·31”触电一般事故调查报告

2018年7月31日15时56分，中国水利水电第十六工程局有限公司机电制造安装分公司水工机械厂一分厂压力容器外车间发生一起触电事故，造成1名作业人员死亡。

接到事故报告后，延平区委、区政府高度重视，立即要求相关单位开展事故调查和做好善后工作。根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规及《延平区生产安全一般事故报告和调查处理规定》（延政办〔2012〕57号），区政府成立由区安监局主任科员、副局长詹尧礼为组长，区安监局、区纪委监委、区总工会、黄墩街道等单位人员组成的中水十六局机电制造安装分公司水工机械厂“7·31”触电一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明事故原因，认定事故性质，区分事故责任，提出针对性的整改防范措施。事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况：中国水利水电第十六工程局有限公司机电制造安装分公司，成立日期：1989年8月7日，统一社会信用代码：913507008569804649。营业场所：南平市东教路黄墩岭，负责人：江从栋，经营范围：水利水电工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；机场场道工程专业承包壹级房屋建筑工程施工总承包贰级；港口与航道工程施工总承包贰级；公路工程施工总承包贰级；水工金属结构防腐蚀施工；压力管道安装（GC类、GC2级）；门式起重机制造（A级）桥式起重机、门式起重机安装、维修（A级）；特种设备安装改造：起重机、塔式起重机安装；普通货运。《安全生产许可证》编号：（闽）JZ安许证字〔2004〕000416-1-1/2，有效期：2016年10月8日至2019年10月7日。下设水工机械厂，水工机械厂厂长：姚柳辉；水工机械厂设有：技术部、工程部、安环部、机物部、质检部；生产单位一二三分厂和防腐分厂、金结安装项目。

（二）项目情况：

1.2018年7月26日，水工机械厂召开2018年7月生产例会，会议安排一分厂压力容器车间外厂房于2018年1月安全大检查后已停止生产；因启动马里古伊那门槽制作项目，需对该车间进行环境卫生整改，及为提高特种设备使用性能，对该车间外厂房的特种设备电源进行更换。

2.事发前水工机械厂工管科向三分厂下达任务，由三分厂负责一分厂压力容器外车间5吨单梁行车“更换滑触线前期准备工作”施工平台的制作。三分厂厂长毛东昇协调相关工作人员，由电工班组长伍泉组织施工。

二、事故发生及抢救情况

2018年7月31日下午15：30许，按照三分厂负责人毛东昇的工作安排，伍泉带电工吴骁进入事发地点（一分厂压力容器外车间），对5吨单梁行车“更换滑触线前期准备工作”施工平台的制作，15：43伍泉在平台上进行电焊作业，吴骁根据伍泉的安排在地面做配合工作。约15:55暂停焊接，向平台爬梯方向移动。15:56吴骁发现伍泉突然出现异常，立即前去关闭电焊机电源，回到操作平台下抬头观察，呼叫伍泉，并开始拨打电话，同时又关闭了车间的总电源，并跑往邻近车间喊人呼救。在附近工作的陈秀强、吴新源、周德红三人先后赶到现场。吴骁首先爬上操作平台，发现伍泉躺在平台上呼吸短促、状态异常，即对其进行心肺复苏抢救。15:57左右周德红爬上平台，与吴骁轮流对伍泉进行心肺复苏抢救。约15:59水工机械厂安全总监王家灯接到陈秀强的事故报告电话，即与三分厂负责人毛东昇、电工班欧思琪先后赶到事故现场，协助抢救。16:02王家灯拨打120急救电话，紧急呼叫医疗救援。16:03毛东昇爬上平台参与抢救，以保证心肺复苏延续，王家灯现场指挥、组织现场应急处置。16:06众人合力利用车间箱型物搭设成辅助平台，将伍泉从操作平台上平稳移至地面，持续进行心肺复苏急救。16:13,120救护车和医生赶到，接手抢救工作。16:20水工机械厂厂长姚柳辉赶到事故现场，现场同志向其报告了事故应急处置情况后，姚柳辉向上级报告事故。约17点40分院方宣告伍泉抢救无效死亡，王家灯向南平市延平区安监局报告事故。

三、事故损失及伤亡人员情况

1、本起事故死亡1人，直接经济损失约119.998万元。

2、死者情况：伍泉，男，1972年1月15日出生，身份证号码：xxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，是中国水利水电第十六工程局有限公司机电制造安装分公司员工（原闽江工程局）。

四、事故原因及性质

（一）事故原因：

1、事故直接原因：ZXE1-500交直流两用电焊机的焊把线路漏电，当伍泉碰触漏电的焊把线，且手抓接地良好的平台护栏时形成电气回路，造成伍泉触电死亡。

2、事故间接原因：

（1）伍泉未取得焊接与热切割作业证，而进行电焊作业，属违章作业。

（2）毛东昇作为部门负责人安排伍泉组织安装施工平台作业，在事发当天焊工不在场都不知情，致未取得焊接与热切割作业证的伍泉自行上岗作业，未有效制止该违章违规作业行为。

（3）姚柳辉作为部门负责人落实安全生产管理制度不严格，督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患，对违章违规作业履行监督责任不到位。

（4）江从栋作为公司主要负责人履行安全生产工作职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

(二)事故性质：综上所述，事故调查组认为该起事故为一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

1、伍泉，男，汉族，福建省南平市人，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx。在使用电焊机作业前未认真检查；未取得焊接与热切割作业证；作业过程中未使用焊工专用手套自己违规进行电焊作业。对事故的发生负有直接责任。鉴其已在事故中死亡，不予追究责任。

2、毛东昇，男，汉族，福建省南平市人。身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx。作为中国水利水电第十六工程局有限公司机电制造安装分公司水工机械厂三分厂厂长,安排伍泉组织安装施工平台作业，在事发当天焊工不在场都不知情，致未取得焊接与热切割作业证的伍泉自行上岗作业，未有效制止该违章违规作业行为。对事故的发生负有责任。建议由中国水利水电第十六工程局有限公司机电制造安装分公司按规定给予处理。

3、姚柳辉，男，汉族，福建省南平市人。身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx。作为中国水利水电第十六工程局有限公司机电制造安装分公司水工机械厂厂长，落实安全生产管理制度不严格，督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患，对违章违规作业履行监督责任不到位。对事故的发生负有责任。建议由中国水利水电第十六工程局有限公司机电制造安装分公司按规定给予处理。

4、江从栋，男，汉族，福建省福州市人。身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx。作为中国水利水电第十六工程局有限公司机电制造安装分公司主要负责人，履行安全生产工作职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有领导责任。建议由南平市延平区安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

5、中国水利水电第十六工程局有限公司机电制造安装分公司未切实履行安全生产管理职责，未严格执行安全生产管理制度，对特种作业人员未持证上岗违章违规作业，履行监督责任不到位。对事故的发生负有主体责任。建议由南平市延平区安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

六、整改措施建议

（一）切实吸取事故教训。我区各有关部门和各建设企业要进一步牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线，充分认识到特种岗位的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位。

（二）切实落实企业安全生产主体责任。各企业要进一步建立、健全并落实安全生产规章制度、安全生产责任制。加强对从业人员安全教育和培训，落实特种作业安全规定及劳动防护用品使用制度，及时发现并消除生产安全事故隐患，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为。

（三）切实落实安全监管责任。负有安全监管职责的部门要按照“党政同责、一岗双责”的规定，“管行业、管业务、管生产经营必须管安全”的原则，依照相关法律法规规定，建立健全监管队伍，强化对本行业生产经营单位的安全监管。督促各企业落实安全生产主体责任，强化安全生产工作。坚决遏制各类事故发生。