澄江县生活垃圾焚烧发电项目“7.17”高处坠落事故调查报告

2022年7月17日下午15时50分左右，澄江县生活垃圾焚烧发电项目发生一起安全事故，事故造成1人死亡，直接经济损失115.8万元。

事故调查报告全文如下：

一、事故基本情况

2022年7月17日下午15时50分左右，澄江县生活垃圾焚烧发电项目发生一起安全事故，事故造成1人死亡，直接经济损失115.8万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等规定，为彻底查清“7.17”事故的原因，经澄江市政府研究，发文成立澄江县生活垃圾焚烧发电项目“7.17”高处坠落生产安全事故调查领导小组（以下简称事故调查组），事故调查组由澄江市住建局、市应急管理局、市工信局、澄江工业园区管委会、市公安局、市总工会、市人社局、九村镇人民政府、市纪委监委有关人员组成。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是”和事故调查“四不放过”等原则，先后开展事故现场勘察，调取相关单位证据材料，对相关人员调查取证等工作。通过对现场勘察和对调查取证材料的综合分析，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对责任单位和责任人员提出了处理建议，提出了事故防范和整改措施建议。

二、事故相关单位、人员情况

（一）事故相关单位情况

1.建设单位

澄江伟明环保科技有限公司，注册地址：云南省玉溪市澄江县工业园区东溪哨片区，法定代表人：朱善银，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），2019年10月24日成立，注册资本：肆仟叁佰伍拾陆万元整，统一社会信用代码：91530422MA6P5HUJ03，经营范围：固体废物治理；污水处理及再生利用；城市垃圾处理服务；水污染治理；城市污泥综合利用；餐厨废弃物资源化利用；环保技术推广服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.施工总承包单位

重庆巨能建设（集团）有限公司，注册地址：重庆市渝北区服装城大道2号，法定代表人：陈中毅，类型：有限责任公司（法人独资），2000年8月28日成立，注册资本：壹拾陆亿壹仟肆佰万元整，统一社会信用代码：9150000450414243L，经营范围：许可项目：爆破作业设计施工、安全监理（三级）（按许可证核定期限从事经营），（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：建筑工程施工总承包壹级、矿山工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包贰级、桥梁工程专业承包贰级、公路工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、建筑装饰装修工程专业承包贰级、公路路基工程专业承包叁级、公路路面工程专业承包叁级、防水防腐保温工程专业承包叁级、铁路工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包壹级、水利水电工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级、机电工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、地质灾害防治工程施工、设计甲级、承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目、货物进出口、城市园林绿化工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。资质等级：建筑工程施工总承包壹级；矿山工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字［2005］000040-03。有效期：2019年8月29日至2022年8月29日。

3.劳务分包单位

重庆李中建筑劳务有限公司，注册地址：重庆市北碚区碚峡路57、59、61、63号第4层附217号（仅作办公室），法定代表人：程福钢，类型：有限责任公司，2020年6月8日成立，统一社会信用代码：91500109MA60YJ6Y13，经营范围：许可项目：各类工程建设活动，建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：劳务服务（不含劳务派遣），市政设施管理，城市公园管理，城市绿化管理，建筑工程机械与设备租赁，机械设备租赁，园林绿化工程施工，水泥制品销售，建筑材料销售，建筑装饰材料销售，五金产品零售，电线、电缆经营，塑料制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

4.监理单位

中科三正建设集团有限公司，注册地址：成都金牛高新技术产业园区金周路595号2栋16楼03号，法定代表人：罗正东，类型：有限责任公司（自然人控资或控股），2002年7月8日成立，注册资本：壹亿零壹万元整，统一社会信用代码：91510703740028797G，经营范围：市政公用工程监理；房屋建筑工程监理；水利水电工程监理；公路工程监理；电力工程监理；建筑工程施工；公路工程施工；水利水电工程施工；电力工程施工；市政公用工程施工；地基基础工程；消防设施工程；钢结构工程；建筑装修工程；建筑幕墙工程；城市及道路照明工程；公路路面工程；公路路基工程；公路交通工程；水利金属结构制作与安装工程；水利水电机电安装工程；河湖整治工程；输变电工程；环保工程；园林绿化工程；土石方工程；古建筑工程；防水防腐保温工程；建筑机电安装工程；土地整理；建筑劳务分包；工程造价咨询；工程勘察设计；房屋建筑工程；市政基础设施及公路水运工程检测；销售；农产品、建材、塑料制品、五金产品、化工产品（不含危险品）、办公用品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质等级：房屋建筑工程监理甲级；水利水电工程监理甲级；电力工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；机电安装工程监理甲级。

（二）事故相关人员情况

顾建成，男，40岁，重庆李中建筑劳务有限公司工人。

程福钢，男，50岁，重庆李中建筑劳务有限公司法定代表人。

曾品忠，男，59岁，重庆巨能建设（集团）有限公司人员，担任澄江县生活垃圾焚烧发电项目项目经理。

陈攀，男，47岁，中科三正建设集团有限公司人员，担任澄江县生活垃圾焚烧发电项目项目总监。

胡承伟，男，37岁，重庆巨能建设（集团）有限公司人员，担任澄江县生活垃圾焚烧发电项目安全员。

三、工程基本情况及事故现场勘验情况

（一）工程基本情况。澄江县生活垃圾焚烧发电项目，2022年6月14日取得建筑工程施工许可证，（施工许可证号：530422202206140101）建设单位：澄江伟明环保科技有限公司；施工总承包单位：重庆巨能建设（集团）有限公司；监理单位：中科三正建设集团有限公司；水电劳务分包单位：重庆李中建筑劳务有限公司。该项目建筑规模9177平方米，施工合同价4500万元。事故发生时该项目主体已经全部完工，正在进行收尾施工。

（二）工程承包情况。2020年4月9日澄江伟明环保科技有限公司与中科三正建设集团有限公司签订建设工程监理合同；由中科三正建设集团有限公司负责澄江县生活垃圾焚烧发电项目监理工作。2020年9月29日澄江伟明环保科技有限公司与重庆巨能建设（集团）有限公司签订建设工程施工合同；重庆巨能建设（集团）有限公司作为澄江县生活垃圾焚烧发电项目施工总承包单位；2022年3月9日重庆巨能建设（集团）有限公司与下属子公司重庆天府建筑安装工程有限公司签订消防水电专业分包合同，双方约定澄江县生活垃圾焚烧发电项目消防水电专业工程由重庆天府建筑安装工程有限公司进行专业分包，施工现场质量、安全及其他管理工作由重庆巨能建设（集团）有限公司全权负责，重庆天府建筑安装工程有限公司不在安排人员到项目施工现场。2022年4月22日由重庆天府建筑安装工程有限公司与重庆李中建筑劳务有限公司签订澄江县生活垃圾焚烧发电项目（水电安装）劳务分包合同，由重庆李中建筑劳务有限公司负责该项目水电安装劳务施工。

（三）事故现场勘验情况。该起事故发生于垃圾池M轴7.5米层楼梯间（垃圾卸料平台至锅炉间过道），楼梯间正在实施照明灯穿线施工（备注：事故现场移动式操作平台未发生移动）。

事故现场照片1

事故中使用的移动式操作平台照片

事故中使用的移动式操作平台距离地面高度照片

四、事故发生过程、应急救援处置情况及评估

（一）事故发生过程及应急救援处置情况

2022年7月17日15点50分左右重庆李中建筑劳务有限公司工人顾建成、罗立把移动式操作平台放置在施工现场，罗立离开施工现场去拿穿线施工所需要的工具，顾建成在现场准备其他施工材料，重庆巨能建设（集团）有限公司安全员胡承伟现场巡检时发现顾建成正在进行施工前准备，施工现场不满足至少两名工人同时在岗才能进行施工的要求，同时胡承伟还发现顾建成仅佩戴了安全帽，但是未系安全带，胡承伟向顾建成询问另外一名施工人员位置后要求顾建成立即系挂安全带，顾建成表示另外一名施工人员去拿穿线施工所需要的工具了，并承诺马上系挂安全带；随后胡承伟便到项目其他地方巡检。罗立拿好工具后返回施工现场，在返回途中听见响声，罗立便立即赶回现场，等罗立到现场时发现顾建成已经躺在地上，周围没有其他人，顾建成仅佩戴了安全帽未系安全带。然后罗立迅速叫来同班组人员高涛、顾鹏程、高艳龙；高涛立即拨打了120急救电话，罗立几人一起把顾建成抬到一楼空地上，并按120指示对顾建成进行心肺复苏抢救；等120到达事故现场后，经120急救中心人员现场确认顾建成已无生命体征。

五、事故造成的人员伤亡情况及善后处理情况

此次事故共造成1人死亡，死者情况如下：

顾建成，男，40岁，彝族，重庆李中建筑劳务有限公司工人，

目前，善后事宜已妥善解决，经协商，达成了赔偿协议。此次事故共计赔偿款115.8万元，重庆李中建筑劳务有限公司已于2022年8月21日通过公司转账（分两笔70万、45.8万）共计115.8万元至死者家属指定账户。死者遗体已于2022年8月21日在澄江市殡仪馆火化后交家属自行处置，家属情绪稳定。

六、事故原因及性质

（一）事故直接原因

施工作业人员顾建成安全意识淡薄，未按高处作业施工要求系安全绳，在不满足施工要求的情况下擅自爬上移动式操作平台，从3.4米高的位置坠落，这是造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

重庆李中建筑劳务有限公司安全管理主体责任落实不到位。

（1）没有建立健全移动式操作平台高处作业安全技术措施；仅口头要求工人移动式操作平台至少需要两名工人在场才能进行施工作业，并佩戴安全帽、系挂安全绳。

（2）对工人安全教育培训不到位，虽然对工人进行了入场教育及三级安全教育，但是教育内容流于形式，没有按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.3规定“高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并记录。应对初次作业人员进行培训”。

（三）事故性质

经调查组查明，澄江县生活垃圾焚烧发电项目“7.17”事故类别为高处坠落，事故性质为一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定

调查组经过调查，将事故责任认定如下：

（一）重庆李中建筑劳务有限公司，对安全生产工作认识不足，重视不够，安全生产主体责任落实不到位。没有建立健全移动式操作平台高处作业安全技术措施。对此次事故的发生重庆李中建筑劳务有限公司负有主要责任。

（二）顾建成，重庆李中建筑劳务有限公司作业人员，未系安全绳，在不满足施工要求的情况下擅自爬上移动式操作平台，违规作业，对事故的发生负有主要责任。

（三）程福钢，重庆李中建筑劳务有限公司法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除本单位在建工程生产安全事故隐患，未组织公司建立健全移动式操作平台高处作业安全技术措施，对事故的发生负有管理责任。

八、对事故责任单位、事故相关责任人的处理建议

（一）对责任单位的处理意见

重庆李中建筑劳务有限公司，对安全生产工作认识不足，重视不够，安全生产主体责任落实不到位。没有建立健全明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容的安全生产责任制。没有建立健全移动式操作平台安全生产规章制度、操作规程，对工人安全教育培训不到位，虽然对工人进行了入场教育及三级安全教育，但是教育内容流于形式，没有明确告知工人移动式操作平台存在的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订版）第二十二条、第二十八条第一款、第四十一条之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订版）第一百一十四条第（一）项之规定，建议由澄江市应急管理局对重庆李中建筑劳务有限公司实施行政处罚。同时，重庆李中建筑劳务有限公司应对事故进行倒查，并按照公司内部管理规定对相关人员进行处理并将处理结果上报澄江市住房和城乡建设局备案。

（二）对相关责任人的处理意见

1.顾建成，重庆李中建筑劳务有限公司作业人员，安全意识淡薄，未系安全绳，在不满足施工要求的情况下擅自爬上移动式操作平台，违规作业，对事故负有主要责任，因已死亡，建议不再追究其法律责任。

2.程福钢，作为重庆李中建筑劳务有限公司法定代表人，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订版）第二十一条第（一）、（五）项之规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订

版）第九十五条第（一）项之规定，建议由澄江市应急管理局给予程福钢处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

九、事故调查中发现的其它违法违规行为及处理建议

1.中科三正建设集团有限公司，履行安全监理责任不到位。未严格依照《建设工程安全生产管理条例》和《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）实施监理。在监理过程中，对施工现场管理不到位。致使本项目未严格执行《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）的相关规定，根据《云南省建筑施工企业及监理企业安全生产动态管理办法》云建规〔2020〕4号监理企业安全生产动态管理量化记分标准第五条之规定，建议由澄江市住房和城乡建设局对中科三正建设集团有限公司进行处理。

2.曾品忠，作为重庆巨能建设（集团）有限公司澄江县生活垃圾焚烧发电项目项目经理，未严格履行《建设工程安全生产管理条例》第二十一条之规定，对此次事故的发生负有管理责任。按照《建筑施工项目经理质量安全责任十项规定（试行）》（建质〔2014〕123号）附件2：《建筑施工项目经理质量安全违法违规行为记分管理规定》第五条第六项之规定，建议由澄江市住房和城乡建设局对曾品忠进行处理。

3.陈攀，作为中科三正建设集团有限公司澄江县生活垃圾焚烧发电项目总监理工程师，全面负责澄江县生活垃圾焚烧发电项目的日常监理工作。履行监督管理职责不到位。督促、检查本项目的安全生产工作不到位，致使本项目未严格执行《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）的相关规定，根据《云南省建筑施工企业及监理企业安全生产动态管理办法》（云建规〔2020〕4号）项目监理机构监理人员安全生产动态管理量化记分标准第5条之规定，建议由澄江市住房和城乡建设局对陈攀进行处理。

4.胡承伟，作为重庆巨能建设（集团）有限公司澄江县生活垃圾焚烧发电项目安全员，在日常巡检过程中发现劳务分包单位施工现场存在安全隐患，仅进行了口头教育、督促后便离开，未在现场督促施工作业人员进行及时、有效整改，对此次事故的发生负有管理责任。根据《云南省建筑施工企业及监理企业安全生产动态管理办法》（云建规〔2020〕4号）建筑施工企业安管人员安全生产动态管理量化记分标准第5条之规定，建议由澄江市住房和城乡建设局对胡承伟进行处理。

十、事故防范和整改措施

（一）重庆李中建筑劳务有限公司

应主动履行安全生产主体责任，建立健全移动式操作平台的安全管理规章制度和操作规程，完善内部安全培训制度，强化企业员工安全培训教育工作，加强用工管理，提高员工安全意识。加强安全生产责任制的落实，加强施工现场管理，及时发现并有效督促整改生产过程中存在的各种违规操作行为，及时消除事故安全隐患，防止类似事故的发生。进一步树立管生产必须管安全的理念，加强生产作业过程中各级管理人员和从业人员对规章制度的执行力，并督促本公司从业人员强化自我防护意识，杜绝违规作业。

要及时召开全员职工大会，通报事故情况，认真分析事故原因，严肃事故处理。认真吸取事故教训，警钟长鸣，防止同类事故的发生。

（二）重庆巨能建设（集团）有限公司

应建立安全生产教育培训的长效机制，加强对项目分包单位的管理，尤其是要有针对性地开展分包单位工人安全培训工作，向施工作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，增强防范事故的能力，提高施工作业人员安全意识和自我防护意识；完善移动式操作平台安全操作规程，对生产过程中存在的各种违规操作行为，及时制止并督促整改。

要深刻吸取本次事故带来的教训，加强对分包单位的管理，督促分包单位切实做好施工作业人员安全教育、班组安全交底、各岗位安全操作规程等相关工作。

及时召开全员职工大会，通报事故情况，认真分析事故原因，严肃事故处理。认真吸取事故教训，警钟长鸣，防止同类事故的发生。

（三）中科三正建设集团有限公司

应严格按照《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）等法律法规和规范的要求加强对施工单位的监理，对发现的问题要及时督促施工单位进行整改；督促项目总包、分包单位对施工作业人员进行三级安全教育；督促施工单位制定包含移动式操作平台在内的岗位操作规程。

（四）各有关政府单位

1.澄江市住房和城乡建设局，作为行业主管部门，应加大对建筑施工领域的安全生产监督管理力度，督促企业认真落实企业安全生产主体责任，贯彻落实安全生产有关规定。对在监管过程中发现建筑工地的安全管控体系不健全、操作规程不完善、安全生产教育不到位、违规操作、违章作业等问题，坚决依法依规予以处罚。进一步加强宣传教育，督促企业增强安全意识，澄江市住房和城乡建设局应要求各在建项目责任主体单位充分认识到安全工作的重要性，特别是通过建筑安全事故教训，督促企业提高安全责任心和事故防范意识。通过宣传安全生产法律、法规、安全知识的教育，使企业做到了警钟长鸣，营造了良好的建筑安全生产氛围。巩固三年行动取得的成果，认真开展打非治违，防止同类事故的发生。

2.澄江市应急管理局，作为安全生产综合监管部门，应加强对全市安全生产的综合监管，严防生产安全事故。

3.九村镇，作为属地监管部门，应履行属地责任，按照职责对本行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责，做好本行政区域内安全生产监督工作，防范各类生产安全事故。

澄江县生活垃圾焚烧发电项目“7.17”高处坠落事故调查处理领导小组

（澄江市住房和城乡建设局代章）

2022年8月23日