天台县下陈岙石材矿“11.27”二氧化碳爆炸事故调查报告
2016年11月27日天台县坦头镇下陈岙石材矿发生一起二氧化碳爆炸伤害事故，造成1人重伤，直接经济损失50000元。
天台县应急管理局受天台县人民政府委托于2020年11月5日牵头组织，县应急局、县公安局、县人社局、县自然资源和规划局、县总工会、县监察委、坦头镇人民政府等单位相关人员并邀请检察院相关人员，组成事故调查组对事故经过、事故原因以及事故责任进行了调查和分析，形成以下事故调查报告。
一、事故发生单位概况
下陈岙石材矿是一家普通合伙企业，出资额90万元。执行事务合伙人：林武。合伙人为林武、张敏杰、周志兵。采矿许可证号：3310230810001,有效期：玖年（2008年4月至2017年4月）。安全生产许可证：（浙）FM安许证字[2016]JKS009，有效期2016年7月11日至2019年7月10日。开采矿种： 4.31万立方米/年建筑用石料（凝灰岩)。开采方式：露天开采、中深孔爆破。
二、事故发生经过和救援情况
张庆龙从坦头镇下陈岙石材矿承包开采乱石。2016年下半年，张庆龙将钻孔承包给陈亿伦施工，由陈亿伦自带钻机及小工张云龙。王浩经陈亿伦介绍到张庆龙处进行爆破作业，双方未签订书面合同，但口头约定由王浩提供爆破设备，报酬按每根管500元计算。2016年11月27日，王浩和其朋友王猛到下陈岙石材矿试爆破，王浩将二氧化碳爆破设备放进陈亿伦事先打好的孔里，因人手不够，王浩要求陈亿伦帮忙，陈亿伦帮助王浩将洞孔周围的土回填到洞里的时候，二氧化碳气罐发生爆炸，造成陈亿伦、张云龙二人受伤。张云龙被送往天台县人民医院就诊后痊愈。陈亿伦受伤后，被立即送往台州医院、上海交通大学医学院、中国人民解放军第三军医大学第三附属医院等地治疗，诊断为双眼爆炸伤、右眼上睑断裂右眼球黏连、左眼角膜丝状物、左眼角膜斑等，住院治疗30天，此后多次门诊复诊治疗。陈亿伦伤情经浙江汉博司法鉴定中心鉴定，构成四级残疾；同时确定陈亿伦损伤后的误工期限、护理期限为自受伤之日（2016年11月27日）起至评残前一日（2018年5月8日）止，营养期限为180日；陈亿伦护理依赖程度经浙江光华司法鉴定中心鉴定，属三级护理依赖。伤残评级后，天台县有关部门未收到陈亿伦的伤残报告。
事发后，陈亿伦经天台县人民法院分别以（2018）浙1023民初5476号民事调解书与（2018）浙1023民初5476号民事判决书形式同侵权责任人张庆龙与王浩通过民事赔偿诉讼解决此案。
三、事故造成的人员伤亡情况
此次事故共造成二人受伤（其中陈亿伦重伤）
伤者：陈亿伦，男，48岁，汉族，重庆市大渡口区建胜镇民胜村6号附41号，身份证号：510228********65877。
伤者：张云龙，男，54岁，汉族，湖南省桃源县理公港镇八斗丘下湾组，身份证号码：432426********4478。
四、事故发生原因和事故性质
因此次事故发生至今跨越时间较长，事故调查组通过调查、查阅事故有关资料调查分析：
（一）直接原因。王浩在未取得施工资质的情况下承包爆破作业工程，在实施二氧化碳爆破过程中，未确保作业环境安全，违规指挥未经安全培训;不具备爆破作业上岗资格的陈亿伦、张云龙从事矿山爆破作业，并发生事故，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
天台县下陈岙石材矿企业安全生产主体责任落实不到位。未落实安全生产主体责任，未与项目经营者签订安全生产责任书。未认真开展日常的安全生产检查和隐患排查。对项目承包人张庆龙违法施工行为没有尽到阻止监督管理义务是造成本次事故的重要原因之一。
张庆龙作为下陈岙石材矿采乱石工程的承包人，未对陈亿伦等人进行岗前安全培训并考核。同时将爆破作业发包给没有施工资质的王浩施工，是造成本次事故的重要原因之一。
经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理建议
（一）天台县下陈岙石材矿，未履行安全管理监督之职责，对项目承包人未进行安全教育警示和有效资质的审视之义务，对事故的发生负有管理监督责任。建议相关部门按照法律、法规规定对其进行处理。
（二）天台县下陈岙石材矿承包人张庆龙，将爆破作业发包给没有资质的承包人，致使事故发生，对事故的发生负有主要责任。建议相关部门按照法律、法规规定对其进行处理。
（三）爆破作业承包人王浩，未取得施工资质，并违规指挥，是事故发生的直接原因，对事故负有直接责任。建议相关部门按照法律、法规规定对其进行处理。
（四）陈亿伦、张云龙，未经安全培训合格并取得相应上岗资格，在施工时未采取必要的防护措施，违规参与爆破作业，对事故发生负有责任。建议相关部门按照法律、法规规定对其进行处理。
六、事故防范和整改措施
强化企业主体责任，规范矿山项目安全管理。矿山经营单位是安全生产的责任主体，必须按照国家、省、市有关矿山安全管理的法规、标准，严格落实单位安全责任制、管理制度和操作规程，加强安全管理。
严格矿山作业承包管理。不得将矿山开采承包给没有开采资质的单位及个人。矿山负责人、安全员必须要持证上岗，特种作业人员需经专业培训合格，并依法登记备案后方可上岗作业，一般矿山开采人员需经岗前培训合格后方可上岗作业。
强化监管责任，明确矿山项目安全职责。矿山企业所在地人民政府加强对矿山作业场所的安全管理和安全检查，全面落实安全属地管理责任。
天台县下陈岙石材矿“11.27”
二氧化碳爆炸事故调查组
2020年12月17日