浙江德丰塑胶制品有限公司扩建工程“10.10”高处坠落致死事故调查报告

　2018年10月10日13时左右，浙江德丰塑胶制品有限公司一名员工在施工过程中发生高处坠落事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，县安监局根据天政函〔2008〕6号的规定，牵头组织县公安局、行政执法局、福溪街道、县总工会、县人社局、县审批局、县监察委等部门有关人员，并邀请县检察院相关人员组成事故调查组，对事故经过、事故原因以及事故责任进行了调查和分析，形成以下事故调查报告。

　　一、事故发生单位概况

　　（一）事故发生单位概况。

　　浙江德丰塑胶制品有限公司注册住所地为天台县福溪街道兴业东三街1号。法定代表人：叶卫平，经营范围：橡胶制品、塑料制品、汽车装饰品、充气床垫、帐篷、吊床、水袋、箱包、桌、椅、复合布、海绵制品、橡胶制品、塑料制品、户外体育用品制造、销售。

　　（二）事故发生现场概况

　　浙江德丰塑胶制品有限公司原厂房西面厂房一、厂房二加层（加两层）施工现场。该施工场地位于天台县莪园工业园区，有建设工程规划许可证，证号为：332016020387，未办理施工许可证，由浙江德丰塑胶制品有限公司承包给天台县白鹤镇无施工资质的汪文辉（自然人）施工并签订工程施工承包合同，合同签订时间为2018年4月8日，工期为十个月，基础加顶层葡萄架综合按本幢厂房占地面积每平方米150元计算，其它层面按图纸建筑面积每平方250元计算；施工现场的脚手架由汪文辉承包给茅志明搭建并签订合同，合同签订时间为4月26日，工期为10个月，价格为每方米60元。

    二、事故发生经过和事故救援情况

　　2018年10月10日下午，汪文辉安排王伟生、胡华堂、黄观松等三人在浙江德丰塑胶制品有限公司司厂房加层工程的工地四楼楼面浇圈梁，王伟生（施工员）扶住输送管的管头，胡华堂（施工员）在提震动器的插入头，黄观松（死者）在提混凝土震动器后方的电线，至当日13时左右，黄观松不慎从施工的四楼圈梁处坠落至地面，叶卫平（德丰塑胶总经理）得知后迅速赶往现场（一楼地面，人坠落处）并在赶往现场途中拨打120急救电话。大约在13点15分，救护车到现场将伤者接走，在14点左右，黄观松在县人民医院经抢救无效死亡。

   三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成1人死亡，直接经济损失30万元。

　　死者：黄观松，男，63岁，家住江西省上饶市婺源县溪头乡西岸村10号，身份证号码：362334********2114，为汪文辉（自然人）雇佣员工。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　（一）直接原因

    脚手架的高度不足，挡脚板缺失，防护栏不符合规定，事故发生处脚手架缺少安全网,是造成这次事故的直接原因，也是事故发生的主要原因。

　　（二）间接原因

　　1、未按规定组织实施安全生产教育和培训，尤其是未对从业人员进行岗前的安全生产教育和培训，是导致这次事故的重要原因；

　　2、未按规定对施工现场进行管理检查，脚手架搭设不规范、安全网缺失等隐患问题没有及时发现并整改，也是导致这次事故的原因之一。

　　（三）事故性质

　　综上所述，这是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对有关责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　1、茅志明，负责脚手架搭建，持有建筑施工特种作业操作资格证上岗，搭建的脚手架不符合相关规定，并且没有挂设安全网，对此次事故负直接责任，是事故的直接责任者建议有关部门给予茅志明相应的行政处罚。

　　2、汪文辉，作为厂房扩建工程施工的主要负责人，在明知脚手架搭建不符合规定、现场缺失安全网的情况下依然组织员工冒险作业，并且未按规定组织实施安全生产教育和培训，对此次事故负有主要责任，是事故的主要责任者，建议有关部门对汪文辉追究相关法律责任。

　　3、浙江德丰塑胶制品有限公司，未取得扩建工程的施工许可证，并将工程发包给没有资质的个人，未对工程施工进行安全检查和管理，对此次事故负有责任，建议有关部门给予浙江德丰塑胶制品有限公司相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　（一）浙江德丰塑胶制品有限公司要按照法律法规的相关要求补办完善施工许可手续，将工程发包给有资质的施工单位，并切实履行业主的安全管理责任。

　　（二）福溪街道要吸取此次事故教训，加大对辖区内企业的日常监管，督促企业落实主体责任，完善建设工程的相关手续，发包给有资质的企业施工。其他乡镇（街道）对此次事故做到举一反三，将此案例作为典型加以宣传，警醒类似的企业，防治重蹈覆辙。

　　（三）县级相关部门要加强监督检查,尤其要加强对工业园区内企业新建、改建、扩建工程的检查，督促企业完善相关工程手续，按照规定进行建设，防止类似事故再次发生。

浙江德丰塑胶“10.10”高空坠落事故调查组                             2018年11月16日