浙江德斯泰新材料股份有限公司“10.16”机械伤害事故调查报告

2018年10月16日13时左右，浙江德斯泰新材料股份有限公司一名员工在维护PVB压花机过程中发生机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，天台县安监局根据天台县人民政府《关于授权天台县安全生产监督管理局牵头成立一般事故调查组权限的批复》（天政函〔2008〕6号）的规定，牵头组织县公安局、县总工会、县人社局、县经信商务局、赤城街道等部门（街道）有关人员组成事故调查组，对事故经过、事故原因以及事故责任进行了调查和分析，形成以下事故调查报告。

一、事故发生单位概况

（一）企业基本情况

浙江德斯泰新材料股份有限公司注册住所地为天台县赤城街道工人东路801号。法定代表人：叶卫民，经营范围：合成材料、塑料制品制造、销售；光伏设备及元器件制造、销售；货物和技术进出口。主要产品是PVB中间膜，2017年产值约3.5亿元，员工总人数380多人（坡塘厂区290多人）。

（二）事故发生车间基本情况

事故发生车间为J线车间，该车间原先主要设备有挤出机、流延系统、收卷系统和一些辅助设备。企业为了提高产品质量，于2018年9月引进新设备PVB压花机，压花机9月24日开始安装，9月28日安装完成。10月2日10时开始调试并使用该PVB压花机试生产，调试3至4个小时后压花生产出200米PVB中间膜样品，然后一直到10月13日共生产了约10万米PVB中间膜（期间未进行压花），10月13日后J线车间处于停工状态。

（三）企业安全生产基本情况

浙江德斯泰新材料股份有限公司安全生产主要负责人为叶卫民（其安全生产主要负责人证书于2017年11月过期）。企业日常安全生产主管为杨军标，坡塘厂区安全生产管理人员为张善锋。企业制定了基本安全生产规章制度和责任制，建立了安全生产组织机构，有员工应急逃生演练记录，有新员工“三级”安全教育记录，有对压辊设备通用操作规程和新设备PVB压花机作业指导书。许海涛（死者）2018年3月7号入职浙江德斯泰新材料股份有限公司，先在E线从事收卷岗位工作，后于3月11日调入J线从事收卷岗位工作，有岗前三级教育培训记录（3月15日至3月22日），至事故发生前，企业未对其进行新设备PVB压花机的岗前安全生产教育培训。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年10月16日上午，J1班组班长陈邦挺、组长袁文武、成员许海涛和其他三名女员工本被安排在隔音线配合设备组工作，因J线车间下午需要安装换气扇，要在天花板上打孔，为避免粉尘掉落在设备上，坡塘厂区车间生产总监季柳青安排陈邦挺带领袁文武、许海涛等人下午到J线车间为PVB压花机做防尘工作。

同日13时左右，根据生产总监季柳青工作安排，班长陈邦挺、组长袁文武、许海涛三人一组来到J线车间为PVB压花机做防尘工作。J线车间共有两台PVB压花机，三人先为东侧PVB压花机覆盖拉伸膜。因为工作量少，班长陈邦挺存在侥幸心里，让许海涛在机器转动状态下用手将拉伸膜压在压花辊上。许海涛在覆盖拉伸膜时，右手伸进两个压花辊中间，不慎被右手带人卷进机器。陈邦挺发现后马上按下急停开关，然后和袁文武一起用手反向转动压花辊，将许海涛从设备上摆脱出来。之后陈邦挺跑去告诉葛永健（车间主任）有人手被机器卷进去了，葛永健知道后于13时05分拨打120求救（期间，在场人员尝试为许海涛进行急救，但胸外按压时发现许海涛肋骨可能断裂，于是便停止了施救）。13时19分左右120急救车到达现场并将伤者送医院抢救，14时21分左右，许海涛经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况

本次事故共造成1人死亡。

死者：许海涛，男，22岁，家庭住址浙江省天台县洪畴镇湖塘村68号，身份证号码：331023********7016，浙江德斯泰新材料股份有限公司员工。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

1、许海涛为PVB压花机做防尘工作时，在PVB压花机运转的状态下进行手工操作，手与压花辊直接接触，属于违章操作，被卷进PVB压花机最终导致死亡，这是事故发生的直接原因。

2、陈邦挺在防尘操作过程中违章指挥许海涛违章操作，致使许海涛被卷进PVB压花机最终导致死亡，这也是事故发生的直接原因之一，更是事故发生的主要原因。

（二）间接原因

1、企业安全生产三级教育培训未落实到位，使用新设备时，未对从业人员进行专门的安全生产教育培训，尤其是设备非正常状态下的维护保养缺少相应的教育培训和操作规程，这是事故发生的重要原因。

2、企业日常安全管理未落实到位，未采取有效管理措施杜绝员工违章指挥、违章操作，消除安全生产事故隐患，这也是事故发生的原因之一。

综上所述：这是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、浙江德斯泰新材料股份有限公司员工许海涛（已死亡），违章操作导致事故发生，对本次事故负直接责任，是本次事故的直接责任者。

2、浙江德斯泰新材料股份有限公司坡塘车间J1班组班长陈邦挺违章指挥，对本次事故负主要责任，是本次事故的主要责任者，建议有关部门追究其法律责任。

3、张善锋，浙江德斯泰新材料股份有限公司坡塘厂区安全生产管理员，员工岗前安全生产教育培训未落实，员工违章操作未及时发现并制止，负有一定责任，建议浙江德斯泰新材料股份有限公司依照有关规定予以处理。

4、杨军标，浙江德斯泰新材料股份有限公司安全生产主管，日常安全生产管理不到位，负有管理责任，建议浙江德斯泰新材料股份有限公司依照有关规定予以处理。

5、叶卫民，浙江德斯泰新材料股份有限公司法定代表人，未履行法定责任督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，负有领导责任，建议有关部门依法追究其相关责任。

6、浙江德斯泰新材料股份有限公司,未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训，未采取措施消除事故隐患，对此事故负管理责任，建议有关部门依法给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）浙江德斯泰新材料股份有限公司及主要负责人要全面落实主体责任，按照法律法规和相关行业标准，结合公司实际情况开展员工安全生产教育培训和日常隐患排查，尤其是要加强作业现场安全管理，针对PVB压花机制定详细的生产、维护保养（防尘）操作规程，在车间安装监控、红外连锁装置和紧急拉线装置等安全设备，并加强日常安全检查，杜绝“三违”现象；其它岗位要吸取教训、举一反三，扎实开展三级安全生产教育培训，不断提升安全生产水平。

（二）赤城街道要吸取此次事故教训，加强存在对压辊等设备企业的日常监管，督促企业落实安全生产主体责任，尤其要督促企业开展针对性的安全生产教育培训、隐患排查和治理、应急救援、现场反“三违”检查等工作。其他乡镇（街道）要做到举一反三，将此案列作为典型反面教材加以宣传，警醒一批安全生产意识淡薄的企业。

（三）县级各有关部门要加强对各自监管行业的安全生产监管和宣传，要突出三级安全生产教育培训和新设备、新工艺、新流程的岗前培训，尤其要注意非正常生产期间（如设备维护保养）的安全生产工作，督促企业全面落实安全生产主体责任，确保安全生产。