广西太阳纸业有限公司“6·3” 硫化氢中毒一般事故
2022年6月3日4时左右，在铁山港区兴港镇辖区内，广西太阳纸业有限公司内的化学浆车间地坑泵房发生一起硫化氢中毒事故，事故造成2人受伤，直接经济损失约22万元人民币。
为查清事故原因，吸取事故教训，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，2022年6月7日，铁山港区人民政府成立了由区应急管理局、铁管委经济发展局、区科商工信局、区公安分局、区总工会、兴港镇政府等单位派员参加的事故调查组（以下简称调查组），对事故进行了深入调查。现将调查的有关情况及意见报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故所涉区域基本情况
广西太阳纸业有限公司化学浆车间地坑泵房（以下简称地坑泵房）位于广西太阳纸业有限公司化学浆车间蒸发工段北侧，长7.8米，宽5.6米，面积共43.68平方米，是广西太阳纸业有限公司辨识的一个有限空间。地坑泵房内有1个地坑，长4.2米，宽3.5米，深3.5米，容积共51立方米。地坑泵房内还有2台地坑泵，1台真空罐，4根管道，管道分别为1根去泄露槽的管道、1根去水处理的管道、1根抽负压去低浓风机的负压管道和1根卸液体芒硝的管道。
（二）事故所涉相关单位情况
1.业主单位：广西太阳纸业有限公司（以下简称太阳纸业公司）成立于2019年07月12日，注册资金15亿元，由山东太阳控股集团公司出资建设，公司统一社会信用代码为：91450512MA5NXT7X06(2-1)，法定代表人：李洪信，经营范围：主要从事文化用纸、工业用纸、生活用纸、木浆等的研发、生产和销售。公司在北海项目分别设有基建部、项目部、安监部、消防保卫部、生产办公室、安装维修部、采购部等部门，现有职工300多人。
2.劳务分包单位：山东神州通安装工程有限公司（以下简称神州通安装公司），成立于2019年10月28日，统一社会信用代码91370882MA3QU38E36；法人代表为：王红颜；注册资金2000万元；注册地址为：山东省济宁市兖州区兴隆庄街道办事处聚鑫源商贸城院内。
公司经营范围主要有：建筑工程施工总承包；石油化工工程施工总承包；机电工程施工总承包；钢结构工程专业总承包；施工劳务总承包等。
公司资质类别及等级：（1）由山东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，编号:（鲁）JZ安许证字[2021]081787，有效期2021年01月29日至2024年01月28日；（2）由济宁市行政审批服务局颁发的《建筑业企业资质证书》，具有建筑工程施工总承包叁级、石油化工工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级和施工劳务不分等级等。
该公司是广西太阳纸业有限公司的劳务分包单位，负责为广西太阳纸业有限公司化学浆车间设备维修和保养提供劳务，山东神州通安装工程有限公司驻广西太阳纸业有限公司项目现场负责人尹茂辉。
（三）合同签订情况
1.劳务分包合同：2022年1月15日广西太阳纸业有限公司与山东神州通安装工程有限公司签订了《劳务分包协议SUNBHFB-140》、《安全生产管理协议》等，合同中明确了双方安全生产的管理责任。
（四）其他情况
1.化学浆车间基本情况：太阳纸业公司北海项目80万吨化学浆生产线主要以进口相思木作为原料，通过备料，蒸煮，洗选，漂白工序制作成漂白浆的过程。
2.芒硝：芒硝是硫酸盐类矿物芒硝族芒硝经加工精制而成的结晶体。芒硝的化学成分包括含水硫酸钠、氧化钠、硫酸镁等，其中，含水硫酸钠是主要发挥作用的成分。芒硝的化学式为Na2SO4‧10H2O（硫酸钠与水分子结合形成的结晶），单斜晶系，晶体短柱状，集合体呈致密块状或皮壳状等，无色透明，有时带浅黄或绿色。玻璃光泽；硬度1.5-2；比重1.4-1.5；其他方向具贝壳状断，失水后称无水芒硝。芒硝是轻工、化工工业原料。在化学工业中主要用来制取无水硫酸钠和制造硫化碱，还可用来制取泡花碱、硫酸钡等。在中国，目前芒硝主要用于洗涤剂和硫化碱工业，其次是用于纸浆、人造纤维、玻璃工业。硫酸钠的用途十分广泛，主要用于纸浆、洗涤剂、玻璃、染料和纺织等工业部门，也用作水玻璃、群青和其他化工产品的原料。此外，还用于有色金属选矿、皮革、医药、瓷釉、合成纤维、油墨、橡胶及复合肥料、轻质材料的掺合剂及水泥、混凝土的添加剂。在有机化工产品的合成和制备中作催化剂；在氧化铝制造中用以减少或补充氢氧化钠等。硫化碱又称硫化钠，主要用于造纸、皮革、选矿业，硫化染料制造业、纺织印染业和处理工业废水中用来除汞、铝等。
3.有限空间：是指封闭或者部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。
4.硫化氢中毒：硫化氢是具有刺激性和窒息性的无色气体。低浓度接触仅有呼吸道及眼的局部刺激作用，高浓度时全身作用较明显，表现为中枢神经系统症状和窒息症状。硫化氢具有“臭蛋样”气味，但极高浓度很快引起嗅觉疲劳而不觉其味。在采矿和从矿石中提炼铜、镍、钴等，煤的低温焦化，含硫石油的开采和提炼，橡胶、鞣革、硫化染料、造纸、颜料、菜腌渍、甜菜制糖等工业中都有硫化氢产生；开挖和整治沼泽地、沟渠、水井、下水道和清除垃圾、污物、粪便等作业，以及分析化学实验室工作者都有接触硫化氢的机会；天然气、矿泉水、火山喷气和矿下积水，也常伴有硫化氢存在。由于硫化氢可溶于水及油中，有时可随水或油流至远离发生源处，而引起意外中毒事故。
硫化氢通过呼吸道进入机体，与呼吸道内水份接触后很快溶解，并与钠离子结合成硫化钠，对眼和呼吸道粘膜产生强烈的刺激作用，硫化氢吸收后主要与呼吸链中细胞色素氧化酶及二硫键（-S-S-）起作用，影响细胞氧化过程，造成组织缺氧，吸入极高浓度时，强烈刺激颈动脉窦，反射性地引起呼吸停止；也可直接麻痹呼吸中枢而立即引起窒息，产生“电击样”死亡。
二、事故经过及善后情况
（一）事故经过
2022年6月2日23:00，曲阜市润通物流有限公司司机吕敬良像往常一样独自运载一车芒硝到广西太阳纸业有限公司化学浆车间地坑泵房，在广西太阳纸业有限公司化学浆车间中班生产班长白燕的全程监督下通过地坑泵房外连接的管道将一整车约30吨的芒硝陆续卸入地坑泵房内的地坑。根据作业流程，向地坑泵房内的地坑卸芒硝和通过地坑泵房的地坑泵向化学浆车间收集槽输送地坑内的工业废液（成分为化学浆车间蒸发工段废水和芒硝）是同步进行的，直到卸完芒硝后地坑液位仍保持在整个地坑容积的30%以下才完成全部作业。23:00，白燕指示广西太阳纸业有限公司蒸发工段中班主控王家超打开地坑泵开始抽取地坑泵房内的废液，6月3日0：00，芒硝全部卸完，地坑泵继续抽取废液，在此期间现场未发现异常情况，地坑液位显示正常，地坑泵也运行正常。吕敬良卸完一车芒硝后就离开了广西太阳纸业有限公司，白燕和王家超也在卸完芒硝后正常交接班下班，此时地坑液位仍未到达30%以下，地坑泵仍在继续运行。
6月3日4:03，广西太阳纸业有限公司化学浆车间蒸发工段晚班主控步士峰在主控室看到地坑泵液位异常没有继续下降，怀疑是地坑泵堵住了便于4:06向广西太阳纸业有限公司化学浆车间主任闫举报告了地坑泵的异常情况。4:10闫举指示步士峰将泵停止，并打电话给山东神州通安装工程有限公司的当班维修班长王涛，告知其地坑泵出现异常让王涛到现场查看情况，王涛挂断电话后让同为山东神州通安装工程有限公司的当班维修工许瑞成和他一同到现场进行检维修作业。4:30，许瑞成在未开具有限空间作业票证、未进行有毒气体检测、未穿戴防毒面具和正压式呼吸器等劳动防护用品和现场监护人员、应急救援人员等未到达现场的情况下自行进入地坑泵房巡检设备，除观察到地坑泵堵塞外未发现其他异常。4:31，许瑞成走出地坑泵房，王涛同样在无防护、无检测和无监护的情况下进入地坑泵房继续巡检设备，许瑞成在地坑泵房门外等待。王涛走进地坑泵房后，打开真空罐顶部排气阀，向内注水，罐体内液体通过罐体底部管道反流至地坑内，水流搅动地坑底部污泥，地坑内污水溢流至地面同时释放出硫化氢气体，王涛吸入硫化氢并中毒晕倒，许瑞成发现后急于救援再次进入地坑泵房对王涛进行施救。当许瑞成将王涛拖到地坑泵房门口时，许瑞成也因吸入硫化氢中毒晕倒。4:35，广西太阳纸业有限公司当班巡检工刘名成在巡检到地坑泵房附近时发现晕倒的王涛和许瑞成2人，并打电话给闫举报告事故情况。4:37，闫举到达现场后拨打了120，并将事故情况报告广西太阳纸业有限公司安全员冯浩和化学浆车间安全主管闫现亮，冯浩和闫现亮随后也到达现场，冯浩于4:54向北海市铁山港区应急管理局报告事故情况。随后，2辆救护车到达事故现场，救援人员把王涛、许瑞成分别抬上救护车辆，送至北海市人民医院救治。事故共造成2人受伤。
（二）人员伤亡情况
王涛（伤者），男，汉族，1991年9月21日生，身份证号码：37088319910921****，身份证地址：山东省邹城市建设路***，是山东神州通安装工程有限公司维修工，根据广西医科大学第一附属医院出具的疾病诊断证明书，王涛诊断结果为硫化氢中毒，在广西医科大学第一附属医院治疗，目前仍在住院康复中。
许瑞成（伤者），男，汉族，1989年4月13日生，身份证号码：37088219890413****，身份证地址：山东省兖州市黄屯镇***，是山东神州通安装工程有限公司维修工，根据北海市人民医院出具的疾病诊断证明书，许瑞成诊断结果为硫化氢中毒，在北海市人民医院治疗，目前已出院正常上班。
（三）应急救援处理情况
接到现场巡检工刘名成电话报告后，业主单位化学浆车间主任闫举第一时间启动应急救援程序，拨打120急救电话，会同业主单位安全员冯浩、化学浆车间安全主管闫现亮一起将2名伤者抬至救护车上送至北海市人民医院救治，业主单位立即安排专人对事故区域进行隔离、警戒，并保护好事故现场。伤者许瑞成伤势较轻经住院一周后康复出院，伤者王涛伤势较重后转至南宁市广西医科大学第一附属医院继续住院治疗。接到事故报告后，区应急管理局、区公安分局、兴港镇政府等有关人员立即赶赴事故现场开展事故勘察和指导事故善后工作。
（四）善后处理情况
伤者王涛住院治疗期间的费用约21.4万元，伤者许瑞成住院治疗期间的费用约0.6万元，均由业主单位广西太阳纸业有限公司先行支付。至此，善后处理工作结束，事故没有造成社会稳定问题。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失
广西太阳纸业有限公司“6·3”硫化氢中毒事故造成2人受伤，直接经济损失约22万元人民币。
四、现场勘验情况
涉事的地坑长4.2米，宽3.5米，深3.5米，容积共51立方米（详见图1）。
图1
地坑泵房外的安全警示告知和劳动防护用品（详见图2和图3）。
图2
图3
地坑泵房内的设备设施（详见图4）。
图4
地坑泵房外连接的卸芒硝的管（详见图5）。
图5
五、事故原因和性质
（一）直接原因
山东神州通安装工程有限公司维修工王涛和许瑞成安全意识淡薄，违反有限作业规定，在未开具有限空间作业票证、未进行气体检测、未穿戴防毒面具和正压式呼吸器等劳动防护用品和现场监护人员、应急救援人员等未到达现场的情况下私自进入有限空间地坑泵房内进行作业，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
山东神州通安装工程有限公司安全生产主体责任履行不到位，作业现场管理缺失。一是山东神州通安装工程有限公司驻广西太阳纸业有限公司项目负责人未对涉事区域开展安全生产检查工作，未开展有限空间安全生产检查工作，未将有限空间安全教育培训纳入公司年度安全生产教育和培训计划，未制定本单位有限空间操作规程和应急救援预案，未开展有限空间应急救援演练；二是未配备专职安全员、作业现场负责人员、监护人员及应急救援人员到现场履职，未能制止并纠正作业人员违反有限空间操作规程的行为；三是安全培训教育不到位，未按照要求对作业人员实施有限空间安全培训教育，未督促作业人员严格执行有限空间操作规程和安全技术交底，是造成此次事故的间接原因。
（三）事故性质
根据事故原因分析，广西太阳纸业有限公司“6·3”硫化氢中毒事故是一起生产安全责任事故，按照有关标准分级，属于一般生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）相关单位主要问题
1.劳务分包单位山东神州通安装工程有限公司不正确履行安全生产主体责任，作业现场管理缺失。项目负责人未对涉事区域开展安全生产检查工作，未开展有限空间安全生产检查工作，未将有限空间安全教育培训纳入公司年度安全生产教育和培训计划，未制定本单位有限空间应急救援预案，未开展有限空间应急救援演练；未配备专职安全员、作业现场负责人员、监护人员及应急救援人员到现场履职，未能制止并纠正作业人员违反有限空间操作规程的行为；安全培训教育不到位，未按照要求对作业人员实施有限空间安全培训教育，未督促作业人员严格执行有限空间操作规程和安全技术交底，对事故发生负直接责任。
2.业主单位广西太阳纸业有限公司对地坑泵房进行了有限空间风险辨识，制定和实施了有限空间操作规程和应急预案，开展了有限空间应急演练，对涉事区域开展了安全检查工作，按要求对劳务公司进行了有限空间安全教育培训和技术交底，配备了有限空间相关的劳动防护用品。事故发生后，积极配合劳务公司全力救援伤员，协助处理相关理赔善后工作，减少人员伤亡和财产损失，较好履行外包项目安全管理的合同义务，相对正确履行安全生产主体责任，对事故的发生不负有责任。
（二）对事故有关单位及责任人的处理建议
1.劳务分包单位山东神州通安装工程有限公司不正确履行安全生产主体责任，作业现场管理缺失。项目负责人未对涉事区域开展安全生产检查工作，未开展有限空间安全生产检查工作，未将有限空间安全教育培训纳入公司年度安全生产教育和培训计划，未制定本单位有限空间应急救援预案，未开展有限空间应急救援演练；未配备专职安全员、作业现场负责人员、监护人员及应急救援人员到现场履职，未能制止并纠正作业人员违反有限空间操作规程的行为；安全培训教育不到位，未按照要求对作业人员实施有限空间安全培训教育，未督促作业人员严格执行有限空间操作规程和安全技术交底，对事故发生负直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第二十一条第（五）项、第二十五条第（二）项、第二十五条第（四）项、第二十五条第（五）项、第二十五条第（六）项、第二十八条第一款和第四十四条第一款的规定，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第六条、第十六条、第十八条和第二十二条，建议由铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
2.尹茂辉，山东神州通安装工程有限公司驻广西太阳纸业有限公司项目的现场负责人，落实安全生产岗位职责不严，实施本单位安全生产教育培训不到位，未对涉事区域开展安全生产检查工作，未开展有限空间安全生产检查工作，未及时发现并消除作业人员违反有限空间操作规程盲目施工作业的安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第二十一条第（五）项，对事故的发生负有领导和管理责任，建议由铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
3.刘强，山东神州通安装工程有限公司驻广西太阳纸业有限公司项目的安全管理人员，未认真在岗履职，对作业人员安全培训教育不到位，未及时发现作业人员违反有限空间操作规程的行为，未开展有限空间应急救援演练，未对涉事区域开展安全生产检查工作，未开展有限空间安全生产检查工作，未履行及时消除安全生产事故隐患的安全管理职责，对事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第二十五条第（四）项、第二十五条第（六）项的规定，建议由铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其进行行政处罚。
3.王涛，山东神州通安装工程有限公司维修班长，安全风险意识淡薄，对现场作业环境危险因素辨识不足，违反安全生产规章制度和操作规程，未严格落实岗位安全责任，对事故的发生负有直接责任，建议由山东神州通安装工程有限公司按该公司有关规定对其进行处理。
4.许瑞成，山东神州通安装工程有限公司维修工，安全风险意识不强，对现场作业环境危险因素辨识不足，违反安全生产规章制度和操作规程，未严格落实岗位安全责任，对事故的发生负有直接责任，建议由山东神州通安装工程有限公司按该公司有关规定对其进行处理。
5.业主单位广西太阳纸业有限公司，对事故的发生不负有责任，但基于其应对外包单位的安全管理工作统一协调、管理，为促进其不断规范外包项目安全管理工作，建议由北海市铁山港区应急管理部门对其进行约谈警示。
七、事故教训及防范措施
（一）山东神州通安装工程有限公司要深刻吸取教训，全面落实安全生产主体责任，加强作业现场安全监管，加强日常安全生产检查，及时制定有限空间应急预案并定期开展应急演练，职安全员、作业现场负责人员、监护人员及应急救援人员到现场履职，主动消除安全事故隐患，严格实施本单位作业人员安全教育培训和岗前技术交底工作。
（二）广西太阳纸业有限公司要更加严格履行对外包项目的安全生产管理责任，切实将外包项目纳入本单位日常安全生产管理体系，进一步加强统一组织、统一协调、统一管理，不断规范外包项目安全管理工作。
（三）区应急管理主管部门要严格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全责任，深入开展工贸企业有限空间专项整治行动，严厉打击企业违反安全生产规章制度和操作规程的违法违规行为，查处企业单位负责人不到岗履职、安全管理人员责任心不强等行为，确保工贸企业监督检查工作取得实效，坚决遏制工贸行业生产安全事故发生。
北海市铁山港区“6·3”事故调查组
2022年10月2日