北京中润优鲜达冷链运输有限公司“7·17”一般车辆伤害事故调查报告

2019 年7 月17 日00 时30 分许,在昌平区南口镇北京市龙冠硕春商贸有限公司(以下简称:硕春冷库)内,北京中润优鲜达冷链运输有限公司员工在停靠货车过程中,发生一起车辆伤害事故,造成一人(郭帅)死亡。

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定,经区政府批准,成立了由区应急管理局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会、区交通局组成的事故联合调查组,并邀请了区监察委参加。对此事故展开了全面的调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则,通过对相关人员询问、调查取证和综合分析,查明了事故经过,认定了事故性质和责任,提出对有关责任单位及责任人员的处理建议,针对事故暴露出的问题提出防范措施。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故单位情况
北京中润优鲜达冷链运输有限公司(以下简称:优鲜达运输公司),类型:有限责任公司;住所:北京市昌平区南口镇南阳公路东侧南口农场冷库2 幢10 号;注册资本:1000 万元;法定代表人:金永堂;统一社会信用代码:91110114MA017KLY2Q;成立日期:2017 年09 月12 日;经营范围:道路货物运输、货运代理等。
(二)合同情况
2019 年1 月17 日,硕春冷库与北京中润长江食品有限公司(以下简称:中润食品公司)签订了“租库协议”,合同内容:中润食品公司租用硕春冷库3-6 号低温储存库冷库用于冷藏储存动物分割产品;租赁面积:400.2 平方米;租赁价格:105 元/月/平方米;租赁款:42021 元/月;租赁期限:2019 年1 月1 日至2019 年12 月31 日止。
2019 年1 月1 日,中润食品公司与优鲜达运输公司签订了“运输合同”,双方商定优鲜达运输公司使用冷链车为中润食品公司提供货物运输服务;运送区域:北京、河北、天津区域内;配送车辆:4.2 米、6.8 米冷藏肉钩车型;运输期限:2019 年1月1 日至2019 年12 月31 日止。
(三)现场勘验情况
事发地位于硕春冷库3 号库房6 号站台(站台高1.16 米、宽2.4 米),事发时装卸货升降平台未打开(长1.9 米、宽2 米、伸展唇板宽0.4 米)。事故货车为福田奥铃厢式货车(长6.995米、宽2.23 米、高3.1 米),车尾距离站台边缘为1.47 米。死者身体呈半趴状,右腿掉落6 号站台与货车车尾之间的缝隙内,左腿在站台上,头部被站台南侧的防撞橡胶与车尾厢体所挤压,头部与嘴中有大量血迹。
(四)事故发生的经过及救援情况
2019 年7 月17 日下午5 时30 分,优鲜达运输公司员工在硕春冷库3 号库开始装运冷冻猪肉、鸡肉。00 时25 分许,物流副经理郭帅安排装卸工候争宾(持有B2 驾驶证)将停在3 号库8 号站台附近的货车开至6 号站台处等待装车。00 时28 分许,候争宾驾驶货车从硕春冷库8 号站台开到6 号站台,车头朝西开始倒车。停靠完毕后,候争宾下车查看,货车未完全对准装卸货升降平台,随即重新驾驶汽车进行倒车。00 时30 分许,郭帅在冷藏运输车后方,左脚站在库房升降平台,右脚站在冷藏运输车上,指挥候争宾倒车。当候争宾驾驶货车再次向后倒车时,因操作不当,导致郭帅从升降平台与货车缝隙间跌落,跌落过程中头部被货车厢体挤压在库房的防撞橡胶上。事故发生后,于有东将郭帅抬到货车上,候争宾和郭红雷等人将郭帅送往南口医院救治,后经医护人员抢救无效死亡。
死者:郭帅,男,28 岁,河北省人。
二、事故原因及性质
事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查,并查阅了有关资料,对事故涉及相关人员进行了询问,查明了事故原因及性质。
(一)直接原因
郭帅在冷藏运输车后方,左脚站在库房升降平台,右脚站在冷藏运输车上,指挥候争宾倒车,其违反操作规程的行为,是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.优鲜达运输公司未对郭帅、候争宾等员工进行严格的安全教育和培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度;未教育和督促郭帅、候争宾等人严格执行本单位的站台收发货安全操作流程。
2.优鲜达运输公司总经理金永堂,未健全公司安全生产责任制、安全生产规章制度;未制定安全生产教育和培训计划;督促检查本单位生产工作,未及时消除生产安全事故隐患;未组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案。
(三)事故性质
鉴于以上原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。
三、对事故责任人员和责任单位的处理建议
根据相关法律、法规规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,对涉事单位及人员提出如下处理建议:
(一)建议追究刑事责任的人员
1.优鲜达运输公司物流副经理郭帅,冒险站在平台与货车两端,处于驾驶员视野盲区指挥倒车,对事故发生负有直接责任,鉴于郭帅已死亡,故不再追究其责任。
2.优鲜达运输公司物流经理王文强,未组织健全本公司安全生产规章制度;未对从业人员进行安全教育培训;对事故发生负有管理责任,建议公安机关立案侦查。
3.优鲜达运输公司装卸工候争宾,在货车左侧没有指挥员、倒车存在盲区的情况下进行倒车,导致事故发生,对事故发生负有直接责任,建议公安机关立案侦查。
(二)建议给予行政处罚的人员和单位
1.优鲜达运输公司未对郭帅、候争宾等员工进行严格的安全教育和培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度,未教育和督促郭帅、候争宾等人严格执行本单位的站台收发货安全操作流程,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》,建议区应急管理局给予优鲜达运输公司20 万元以上35 万元以下的行政处罚。
2.优鲜达运输公司主要负责人金永堂未健全公司安全生产责任制、安全生产规章制度;未制定安全生产教育和培训计划;督促检查本单位生产工作,未及时消除生产安全事故隐患;未组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(五)项、第(六)项的规定,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议区应急管理局给予金永堂上一年年收入30%的行政处罚。
四、事故防范和整改措施建议
优鲜达运输公司要深刻吸取事故的沉痛教训,严格落实企业安全生产主体责任,坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实;严格落实各级安全生产责任制,加强日常生产经营过程的安全管理与监督,有针对性的开展安全教育与培训,并加强考核和监督检查,切实提高员工的安全意识和安全操作技能,杜绝此类事故的再发生。