武汉市白羊佳苑还建社区一期在建工地“4•26”一般高处坠落事故调查报告
2019年4月26日上午9时许，湖北国威劳务有限公司在武汉东湖高新区花山镇街白羊佳苑还建社区一期在建工地进行卸料平台转层作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡(死者王万群，男，51岁，湖北利川人)。
一、基本情况
(一)事故单位情况
湖北国威劳务有限公司（以下简称：国威劳务公司）成立于2016年6月20日，注册地为武汉市新洲区旧街街政府大院。统一社会信用代码为91420117MA4KMXYP3W，法定代表人童文学，注册资金800万元。经营范围为建筑施工劳务作业。取得了湖北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》（有效期2017年12月5日至2020年12月5日）和武汉市城乡建设委员会核发的《建筑业企业资质证书》（有效期至2021年12月18日）。
（二）事故相关单位情况
1、武汉化工区城市建设发展有限公司（以下简称：化工区城建公司）成立于2013年11月15日，注册地为武汉化学工业区管理委员会内，统一社会信用代码为91420100081969330D，法定代表人孙中明，注册资本5亿元，经营范围为承担土地综合整治，安置房建设，旧城镇和旧厂房改造，新城区建设，产业园区建设，房地产开发及商品房销售，物业管理及房屋拆迁代办等业务经营。
2、武汉建工集团股份有限公司（以下简称：武建集团公司）成立于1999年2月12日，注册地为武汉经济技术开发区沌阳大道409号武汉建工科技中心。统一社会信用代码为914201007179207875，法定代表人应志刚，注册资本5.365亿元，经营范围为建设工程、市政公用工程和公路工程施工总承包；建筑工程等专业承包；建筑及建材技术及新产品的开发、技术服务、建筑设计等业务经营。取得了中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》（有效期至2021年6月1日），湖北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》（有效期2016年10月28日至2019年10月28日）及《建筑业企业资质证书》（有效期2021年6月29日）。
3、北京东方华太建设监理有限公司（以下简称：华太监理公司）成立于2000年8月28日，注册地为北京市东城区永定门内东街中里9-17号2651房间，法定代表人陈建涛，统一社会信用代码为91110101700257579F，注册资本1050万元，经营范围为建设工程项目管理，装饰装潢设计、技术服务等业务经营。取得了中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《工程监理资质证书》（有效期至2019年9月12日）。
(三)事故有关工程项目的基本情况、承接情况和建设情况
有关工程项目的基本情况：白羊佳苑还建社区一期项目（一标段）位于武汉东湖高新区花山镇街花城大道与外环线交汇处的白羊山区域，隶属于武汉青山（化工）区清潭、群利等八村棚户区（城中村）改造项目。本项目由1#-8#高层住宅楼、1#附楼、局部一层商铺、配套设施及整体地下室组成，总建设面积：139295.27㎡（其中1#、2#、3#、5#、6#楼为18层，4#楼地下1层、地上18层，7#、8#楼地下一层、地上19层）。本项目计划开工日期：2017年4月15日，实际开工日期：2018年7月1日。
有关工程项目的承接情况：2017年5月，化工区城建公司（建设单位）分别与武建集团公司（总包单位）、华太监理公司（监理单位）签署了《建设工程施工合同》及《工程安全生产管理协议》。
2018年6月5日，武建集团公司与国威劳务公司（分包单位）签署了《建设工程施工劳务分包合同》、《模板、脚手架工程专业分包合同》及《施工现场安全文明施工管理协议书》。
有关工程项目的建设情况：截止事故发生时，本项目1-8#楼主体结构已封顶（其中，8#楼已于2019年4月23日完成封顶作业），1-6#楼正在进行砌体施工，地下室7#、8#楼之间顶板区域未浇筑（1-6#楼已完成浇筑作业）。发生事故的8#楼16层楼栋内无其他作业行为，仅有数名工人在进行文明施工清理及卸料平台的转层作业。
（四）事故设备情况
8#楼16层卸料平台采用悬挑式安装结构。经现场勘验，设备完好。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2019年4月26日上午6时30分左右，分包单位国威劳务公司现场负责人谢伟按照本公司组织的安全生产例会精神和工程计划进度要求，部署当天的工作任务，安排王万州（架子工）和王万群（辅助工）负责8#楼16层卸料平台的转层作业，其他人员负责放线、拆模、清理等工作。上午7时左右，国威劳务公司现场安全员江元春通知肖林兵（架子工包工头），负责安排王万州和王万群对8#楼16层卸料平台的转层作业。
上午8时20分左右，王万州、王万群2人戴上安全帽带上安全绳来到作业现场做卸料平台作业前的准备工作。江元春在现场交待完工作任务后，随即离开协调其他现场安全保障措施。
8时50分许，王万州、王万群2人在配合完成塔吊挂钩及卸掉钢平台搁置端锚固螺栓后，王万州让辅助工王万群在楼层内平台作业面配合悬挑卸料平台的转层脱离作业。
9时许，王万群在没有采取任何保护措施的情况下，站在距卸料平台约2米处，用木方顶扶卸料平台向外移动，在卸料平台向外移动过程中，卸料平台发生转向，导致顶扶的木方发生偏离，王万群随作用力踏空，失足从16层坠落至地面。
此时，在同层作业的作业人员夏磊见状后，立即向公司报告，公司紧急将伤者送往武汉同济医院光谷分院抢救。
11时45分许，经医院抢救，伤者王万群已无生命体征。随后，拨打“110”报警电话。
（二）救援和善后处理情况
接到事故报告信息后，区政府组织化工区管委会、应急管理局、园区安监处、城建局等相关部门人员迅速赶赴现场展开调查，当即要求白羊佳苑项目全面停工，并责成武建集团公司及相关单位成立了安抚工作组，认真做好死者家属接待及安抚和理赔等工作。2019年4月29日，死者理赔工作全部完成。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
国威劳务公司作业人员王万群在明知现场作业区有安全风险的前提下，站在距卸料平台约2米处，自身安全防护措施不到位，用木方直接顶扶卸料平台向外移动过程中，卸料平台发生转向，木方发生偏离，导致自己失足从作业面坠落至地面，后经抢救无效死亡，是造成事故发生的直接原因。
（二）管理原因
1、国威劳务公司在组织安全施工作业中，安全生产主体责任不落实、制度不健全。一是未严格按照《安全生产法》第十八条、第二十二条有关规定的内容，制定生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员职责。二是安全管理制度不健全。国威劳务公司虽制定了19项各类安全管理制度和21项各类生产安全操作规程，但在有关制定的内容上，适用性、规范性、操作性不强。如：《施工现场文明施工、消防安全管理制度》。
2、国威劳务公司作业现场安全交底不清。未严格按照公司内部相关的管理规定，编制安全交底工作清单，确认作业现场的安全防护措施；在有较大安全风险的作业区实施作业时，仅口头进行安全交底作业，作业现场管控措施缺失。
3、国威劳务公司安全教育培训不到位。未严格按照《安全生产法》第二十五条有关规定，建立安全生产教育和培训档案；施工队伍部分作业人员安全意识薄弱，作业岗位危险辨识、防控安全风险教育培训不到位。
（三）事故性质认定
武汉市白羊佳苑还建社区一期在建工地“4•26”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究刑事责任人员
王万群，男，系国威劳务公司作业人员，在明知现场作业区有安全风险的前提下，自身安全防护措施不到位，用木方直接顶扶卸料平台向外移动过程中，卸料平台发生转向，木方发生偏离，导致自己失足从作业面坠落至地面，对事故负有责任，因在事故中死亡，根据法律规定，免予追究刑事责任。
（二）对事故发生单位、个人和事故相关单位的行政处罚建议
1、对事故发生单位、个人的行政处罚建议
（1）国威劳务公司现场管理人员江元春，对作业现场管理不到位，对施工人员作业现场安全交底不清，对事故负有直接管理责任，建议公司对其实施经济处罚，并作出书面检查。
（2）国威劳务公司谢伟，作为协调现场施工作业的具体负责人，对作业现场疏于管理，对有较大安全风险的作业区安排施工人员作业时，作业现场安全交底工作未严格审查把关，对事故负有直接领导管理责任，建议公司对其实施经济处罚，并作出书面检查。
（3）国威劳务公司梅发刚，作为公司分管工程施工安全生产负责人，对安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位，对事故负有领导管理责任，建议公司按公司内部管理规定对其作出处理意见。
（4）国威劳务公司法人代表童文学，作为公司安全生产第一责任人，在组织安全生产工作中，对安全生产工作抓得不严、不细、不实，对事故负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故调查处理条例》等法律和行政法规，由应急管理部门实施行政处罚。
（5）国威劳务公司对该事故的发生应负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故调查处理条例》等法律和行政法规，由应急管理部门实施行政处罚。
2、对事故相关单位处理建议
为深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，建议行业主管理部门（城建局）按照“说清楚”制度有关要求，集中约谈发包、承包、分包、监理等单位，以示警醒相关单位负责人，将约谈情况抄报事故调查组。
五、事故防范和整改措施
为深刻汲取“4·26”事故教训，强化安全生产工作，防范安全生产等制度流于形式，进一步落实企业安全生产主体责任，严防和杜绝类似的生产安全事故再次发生，提出以下防范措施：
1、各建筑工程单位要严格落实企业主体责任，层层压实安全生产管理责任。要强化安全“变更管理”意识，及时修订和完善各类安全生产规章制度及技术规程。
2、工程施工各方要针对事故原因及暴露出的突出问题，全面组织开展安全、文明施工安全隐患大排查工作。要结合工作实际，加强危险部位、重点部位、重点岗位等部位的安全风险辨识工作，强化施工人员安全法纪意识，规范作业行为。对违章、违规、违纪等作业行为及时纠正和制止，并从严查处。
3、要强化安全教育培训工作，提升建筑队伍素质。发包、承包、分包、监理等单位要严格按照《安全生产法》、《建筑法》等有关的法律法规和规定，切实履行各自职责；要以血的事故教训，开展组织一次警示教育活动，以示警醒一线作业人员，增强安全意识；要完善内部教育培训制度，尤其是农民工的培训教育，落实起重机械、脚手架等特种作业人员的培训考核，认真做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作,确保作业人员的人身安全，确保各项安全生产规章制度得以贯彻执行。