煤磨3线煤粉窑尾仓火灾事故
【基本情况】
一、事故时间：2019年11月7日约22：50
二、事故地点：3#线煤粉窑尾仓
三、事故伤亡：0
四、事故类型：火灾
五、事故等级：可记录事故事件
【案情】
六、事故经过：
根据公司计划安排，三线窑于11月5日18：00开始为期四天检修工作。11月7日22：20，操作员黄XX发现二线窑尾仓CO浓度上升至100ppm左右，马上查看三线窑操作画面，发现三线窑尾仓CO浓度上升至300ppm左右。操作员黄XX立即电话通知班长覃XX及副工段长冯XX现场检查煤粉仓是否有异常（气味、温度等），经现场检查，发现三线窑尾仓顶部观察孔有少量冒烟现象，并有烧焦气味，煤粉仓锥部温度38度左右。覃XX立即汇报中控操作员，22:50左右操作员黄XX电话汇报部门值班副经理周XX。据现场检查现象及中控参数，判断为煤粉仓顶煤粉有自燃现象。
22:30，部门值班副经理周XX通知现场向三线窑头、窑尾仓，各喷射1瓶CO2进行灭火，中控显示CO浓度仍在上涨，约1600ppm左右，锥部温度在38度左右，未见浓度下降，又继续向仓内各喷射1瓶CO2，但窑尾仓CO浓度仍未下降，继续向上升至3000ppm（仪表满量程）。
23:30左右，鉴于窑尾仓内CO浓度无下降趋势，随即启动将三线窑尾仓的煤粉喷到二线使用排空煤粉仓的方案。23：56窑尾仓送煤风机K2K1AC因过流开不起，多次尝试后仍然未开启K2K1AC送煤风机，于8日0：36换备用送煤风机K1K1M，开机正常。窑尾备用送煤风机开机正常后，正准备将窑尾煤粉仓的煤粉喷往二线，此时窑尾转子秤开不起，电气处理一段时间还是未能开机。0:30左右操作员汇报韦XX副主任及陈XX主任分解炉转子秤不能开机，韦XX副主任0:50向电气部电话汇报现场情况，并约1:20左右赶到现场，组织电气继续检查处理。
2：20因CO浓度偏高，三线窑尾转子秤一直开不起，为确保安全，副经理周XX要求现场每小时往三线窑尾仓内喷射1瓶CO2进仓，喷后CO浓度未有下降趋势。至3:00窑尾仓CO浓度一直无下降趋势，副经理周XX将现场情况汇报给部门经理黄XX，黄XX要求继续每小时向三线窑尾仓内喷射CO2，至6:20左右三线窑尾秤问题处理好（因二线窑堵料停窑，无法喷向二线窑，因此未开）。
为防止窑头仓煤粉自燃，1：00左右决定将三线窑头仓煤粉喷往二线窑头使用，1：08三线窑头仓煤粉喷往二线窑头使用。喷往二线后，三线窑头仓CO浓度很快下降到0ppm；至5：26二线窑三级筒北面堵料停窑时，窑头仓内剩煤粉6吨左右未能排完。
8日8：00左右，现场检查发现三线煤粉仓顶小袋收尘冒烟及出现少量明火，副经理周XX立即汇报部门经理黄XX并组织工段人员进行灭火处理，至8:50左右明火已扑灭。期间部门经理黄XX向安环部及公司领导李总进行了汇报，并组织相关人员进行讨论，决定采用煤粉外排的方式彻底消除隐患。
9：00后，在公司梁总经理的统一指挥下，对三线煤粉仓煤粉外排处置，因仓内隐患未得到有效控制，三线煤磨CO2灭火剂已经用完，CO浓度持续未降而且仓重较高约50吨左右，综合考虑后决定报火警请求支援。9：45左右，消防中队到达现场，与公司领导交流后将现场指挥权交给县消防中队，并即时进行指挥处置煤粉外排、抑制扬尘等问题，14：00左右，三线窑尾煤粉仓煤粉外排清空，隐患完全消除。
【评析】
七、原因分析
1、计划停机检修前，部门未安排将煤粉仓内煤粉作烧空处理，违反了工艺管理要求，遗留煤粉自燃隐患。
2、重视程度不足，出现自燃时，部门未及时组织人员进行研究处理方案，导致事态扩大。
3、部门对煤粉仓自燃事故现场应急预案熟悉程度不够，导致处理时现场无序，不能有效及时处置。
八、防范措施
1、计划停窑≥24小时，必须将煤粉仓内煤粉排空后才能停窑，并把排空结果上报运行部工艺管理人员；停窑≤24小时以下不作排空要求。
2、计划外临时停窑≥24小时以上时，必须将煤粉仓内煤粉排空并把排空结果上报运行部工艺管理人员；停窑≤24小时以下不作排空要求。
3、当煤粉仓、袋收尘器CO浓度达到500ppm出现高报时，汇报流程要及时在1个小时内汇报到相关部门（调度、安环部、行政部消防主管等管理人员及公司分管领导）。
4、组织优化煤磨系统自燃事件应急预案，确保应急预案的有效性。每个季度组织开展煤磨系统自燃事件应急预案的演练。
5、部门及工段必须针对重点消防部位进行各级检查，重点对现场积煤及各死角进行根治处理。
6、组织制造部修订完善《煤磨操作规程》，明确停窑期间煤粉处置规定，并组织操作员学习培训。
【事故启示】
1、非故障停窑前，必须将煤粉仓内煤粉全部清空。
2、建立煤磨主袋收尘及煤粉仓CO浓度预警机制，凡煤磨主袋收尘及煤粉仓内CO浓度超过50ppm必须汇报到部门经理，超过150ppm联锁保护不得启动排风机及磨机。
3、煤磨主袋收尘发生爆燃后，立即停止排灰拉链机，防止烧损的布袋掉入煤粉仓内。
4、煤粉输送管、气体管道等尽量采用垂直或大于70度斜度连接，减少煤粉聚焦。
5、煤粉仓内着火开启CO2仍无法灭火时，优先考虑往仓内灌入生料粉，同时喷煤入窑或就地排空煤粉，严禁往煤粉仓内喷入大量水灭火，防止注水后水在高温下与碳反应生成大量CO和H2发生爆炸。
6、防爆阀口禁对着通道、楼梯等，袋收尘防爆阀非检修期间禁入。
【案例54】氨水爆炸事故
【基本情况】
一、事故时间：2016年11月9日9：40
二、事故地点：氨水储罐
三、事故伤亡：5人死亡6人受伤
四、事故类型：爆炸
五、事故等级：较大事故
【案情】
六、事故经过：
2016年11月7日21时，江南环保调试工宋某某在系统调试时，发现氨水储罐顶部与水封罐连接的管道与图纸不符，图纸设计为U型管，实际安装为直管，将管道变更情况向江南环保工艺调试负责人刘某某反映。21时21分，刘某某打电话告知嘉周热力机化车间主任刘某某，要求将连接管道按要求整改，刘某某将增加U形弯管工作安排给嘉周热力维修班长李某。
11月7日22时，河北五冶将氨水储罐人孔封闭。
11月8日7时50分，第一车氨水向氨水储罐注入完毕。9时32分，第二车氨水向氨水储罐注入完毕。共向氨水储罐注入氨水53.15m3。
11月8日9时，嘉周热力机化车间维修工李某、袁某、陶某某、胥某某、李某某5名维修工，用小车推着2个U型管到氨水储罐进行更换。李某、袁某、陶某某、胥某某到罐顶进行Ｕ形管与水平管定位焊接，李某某在地面配合罐顶人员作业。９时４０分，罐顶施工人员在进行Ｕ形管与水平管定位焊接时，产生的火花引燃了氨水储罐顶部直管段内氨气与空气混合气体，直管段内燃爆的混合气体又引燃了氨水储罐内混合气体。9时40分27秒氨水储罐罐底变形、抬高，9时40分43秒，氨水储罐东南侧罐底与罐体连接处撕裂，大量氨水夹杂气体喷出，氨水储罐在喷出气液混合物的反冲作用下飞出。在罐顶进行焊接的施工人员李某、袁某、陶某某、胥某某4人，在爆炸力的推动下抛至氨水储罐基础西北方向35米外，李某、胥某某坠落在厂区内中亚制品厂消防通道上当场死亡，袁某、陶某某坠落在中亚制品厂厂房屋面上受伤，李某某被喷溅出的氨水气液混合物冲击受伤。扩散的氨气使嘉周热力输煤控制室的王某某、郭某某２名操作人员，河北五冶现场烟道施工的胡某某、张某某２名作业人员，嘉周热力现场组织的耿某某，孙某某２名管理人员呼吸道受伤。
氨水储罐爆炸后，现场人员立即拨打“120”急救电话。接到事故报告后，市、区两级迅速启动应急响应，市委书记、市长、副市长等领导立即赶往现场，组织指挥公安、安监、质监、经信、环保、消防、卫生、应急等单位开展救援，调集医疗专家，立即将9名受伤人员送往医院，成立应急救治小组，全力救治伤员。13时10分，袁某、陶某某、李某某3名重伤人员经抢救无效死亡。省安监局接到事故报告后，副局长带领督导组人员赶赴现场，传达了省政府领导批示，了解事故情况，指导善后处置和事故调查工作。
事故发生后，周村区委、区政府迅速成立5个善后处置小组，做好安抚工作。11月22日，死者遗体在周村区殡仪馆火化。12月18日，6名受伤人员全部康复出院，善后处理工作结束。
【评析】
七、原因分析
（一）直接原因
11月7日22时，封闭罐体人孔，因未对氨水储罐进行惰性气体吹扫、置换，氨水储罐内存有空气。氨水储罐注入氨水后，挥发出的氨气与罐内空气形成了爆炸性混合气体。安装人员进行直管段与U形弯管焊接作业时，未采用隔断措施，焊接产生的火花引燃了氨水储罐顶部与水封罐之间管道内混合气体，直管段内燃爆的混合气体又引燃了氨水储罐内爆炸性混合气体，使罐内压力异常升高，罐底与罐体东南方向的结合处撕裂，大量气液混合物喷出，反冲力使氨水储罐抬高并抛出35米坠落，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.河北五冶未履行安全管理主体责任，未明确安全管理职责，施工现场安全管理混乱。
（1）未落实安全管理主体责任。项目负责人无资格证书; 发包方人员参与承包范围内工程施工，未签订安全管理协议；未对发包方施工人员进行安全培训教育和安全技术交底。
（2）未履行现场安全管理责任。U型管道未进行气密性试验，氨水储罐未进行焊缝无损检测，同意向氨水储罐加注氨水；未发现并制止施工人员在已注入氨水的罐体顶部焊接作业。
（3）未建立动火作业管理机制。涉及动火作业既未按标准办理作业票证，也未进行作业前的动火分析。
2.江南环保未履行安全监督检查职责，未明确安全管理职责，未对发现的隐患跟踪整改。
（1）未履行安全检查职责。未对参与施工的发包方人员进行危险危害告知和技术方案交底，也未督促分包单位对发包方施工人员进行安全培训教育和安全技术交底；管道未进行气密性试验，氨水储罐未进行焊缝无损检测，未对氨水储罐内进行惰性气体吹扫、置换，同意向氨水储罐加注氨水。
（2）工程项目管理混乱。项目负责人无资格证书;发现管道未按设计要求安装，未向分包单位移交，未对隐患跟踪整改；发包方人员参与施工，未签订安全管理协议,明确安全管理责任。
3.嘉周热力未落实发包单位安全管理责任，参与工程施工，未明确安全管理职责。
（1）未履行工程管理责任。未办理工程施工许可；未将安全施工措施向主管部门备案；为加快施工进度参与施工，未签订安全管理协议。
（2）未落实安全管理责任。未审查承包单位项目经理资格证书；安排未经培训人员从事管道安装作业；安排无证人员从事动火作业。
4.监管部门对技改项目疏于管理，履行监管责任不到位。
（1）周村区经信局对技改项目疏于管理。“管行业必须管安全”意识不强，履行行业监管职责不力；未建立健全电力企业安全生产监管机制；未对技改项目安全监督检查，落实“谁审批、谁负责”的监管原则不力。
（2）周村区城管执法局对未取得规划许可的技改项目查处不力。对规划部门移交的无规划手续工程未采取管理措施。
5.属地管理责任落实不到位，督促指导安全生产工作不力。
（1）永安街道办党工委、办事处未落实属地管理责任。组织安全生产大检查不彻底，未督促嘉周热力依法办理相关手续、落实安全生产措施。
（2）周村区委、区政府属地管理责任落实不到位。对电力工程负有安全管理的部门职能界定不清，督促指导安全生产工作不力，未督促监管部门落实安全监管责任。
八、防范措施
（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，全面彻底排查各类隐患，狠抓安全生产责任落实，切实堵塞安全漏洞，严防各类事故发生，确保人民群众生命和财产安全。
（二）各工程建设单位要严格落实工程管理制度。依法办理招投标、施工许可和安全质量备案等审批备案手续；严格审查投标单位、施工单位资质，严禁对承包工程进行非法分包、转包，不得以任何形式将工程项目发包给个人，坚决杜绝手续不完善擅自施工；严禁为加快工程进度，插手工程管理，单项工程施工完成后必须经验收合格后方可进入下道工序。杜绝施工现场违章指挥、违规作业和违反劳动纪律行为。
（三）各施工单位要加强工程安全管理。严禁无资质、超范围承揽工程，严禁违法转包、分包工程；建立完善各项管理制度，定期排查治理事故隐患，严格落实安全教育培训和安全技术交底；强化施工现场管理，多方交叉作业时，明确安全管理职责，统一现场安全管理，确保施工安全。
（四）各监管部门要认真履行监管职责。经信部门严格落实电力企业法律法规，建立健全电力建设工程安全生产监管机制，深入开展电力企业安全监督检查，及时发现和消除各类隐患。住建部门要加强安全监管，深入开展建筑市场大检查大整顿活动，严厉打击非法违法建设行为，严格落实关闭取缔、严厉追责的打击措施，进一步规范建筑市场秩序。
【事故启示】
1、氨水储罐区域属重点消防部位，凡动火作业必须申请许可方可作业。
2、氨水储罐区域动火作业前，必须采取隔断、隔离、检测、应急等可靠措施，经专业评估为可接受风险方可动火作业。