莒县经济开发区的日照联浩新型建材有限公司燃气闪爆事故调查报告

20201122点左右,位于莒县经济开发区的日照联浩新型建材有限公司员工在启动热风炉作业时,发生燃气闪爆事故,造成1人死亡,1人受伤。事故造成直接经济损失约100万元。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定,莒县人民政府成立了由县应急管理局牵头、县纪委监委、县公安局、县总工会、县人社局、县住建局、县消防大队、县市场监管局、县经济开发区管委有关人员组成的日照联浩新型建材有限公司“1.1” 一般燃气闪爆事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请县人民检察院派员参加。
事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式,查明了事故的经过、原因、伤亡及经济损失,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议,总结了事故教训并提出防范整改措施,现提交事故调查报告如下:
一、事故企业基本情况
事故发生单位基本情况:日照联浩新型建材有限公司,成立日期:2018115日,社会信用代码:91371122MA3ML4TU8X,住所位于山东省日照市莒县经济开发区淄博路107号。注册资本:3000万元,经营范围为:粉煤灰、石英砂、加气混凝土切块生产及销售;工业废渣超细粉磨加工、销售;陶瓷制釉熔块生产、销售。企业有员工28人,为招商引资项目。公司有三名股东。
刘中正:法人代表,于20184月8日提出辞职,公司于2018年53日同意其辞职,离开公司,至今公司未变更营业执照。
杨一轩,未参与公司管理。
裴运全,为公司总经理,全面负责公司日常事务及安全工作,为公司实际负责人(在事故中已死亡)。
事故设备情况:事故设备为工业废渣超细粉磨加工设备,采用立式磨粉磨,粉磨过程中用焦炉煤气在热风炉中燃烧加热。粉磨原料为矿渣,矿渣经筛分、除铁筛选后,通过立磨机进行研磨,制成超细粉。研磨过程中采用热风炉为立磨系统提供热源,热风炉采用焦炉煤气直接燃烧后形成的高温热气(约600℃),配以适当冷风混成约250℃的热风,由尾气风机(主排风机,风量为20万立方米/小时)抽入立磨,热风与物料直接接触以达到加热目的。热风炉采用中控电子打火,使用的燃料为焦炉煤气。 
  二、事故发生的经过和救援情况
 20201122点左右,日照联浩新型建材有限公司点火开机,公司中控室操作员王献梅在中控室用电子开关点燃热风炉,点火一次,没有成功,开启放散阀,开启炉门吹扫。后来王献梅叫来化验室化验员陆启云来点火,点火一次,也没有点着,陆启云开启放散阀,开启炉门吹扫。然后王献梅又叫来裴运全和当班维修员宋明栋,裴运全点火一次,也没点着,没有开启放散阀,开启炉门吹扫。接着,裴运全和宋明栋去了热风炉,裴运全到热风炉进行了检查,然后在没有开启放散阀,开启炉门吹扫的前提下,安排宋明栋找来抹布、杆子、铁丝等,杆子上绑上抹布,蘸上柴油,裴运全让宋明栋用打火机点燃抹布,裴运全挑着点燃的抹布,将杆子从热风炉北面东边的观察孔伸进热风炉内用明火点热风炉,紧接着热风炉发生燃气闪爆,裴运全、宋明栋被炸伤。
现场人员宋明栋拨打120急救电话,上报公司值班人员马永星,马永星拨打119救援电话。莒县中医医院救护人员赶到现场进行抢救,县经济开发区管委、县消防救援大队赶到现场进行救援,裴运全、宋明栋被送往医院进行救治。裴运全经医院抢救无效死亡,宋明栋烧伤,住院治疗,目前已出院。
县经济开发区管委将事故上报县政府,县政府接到事故报告后高度重视,成立了事故调查组进行调查。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因。
裴运全违反公司《热风炉操作规程》,点火失败后,没有开启放散阀,没有开启炉门吹扫,导致炉膛内有煤气,裴运全用明火去点热风炉,炉膛内的煤气遇到明火发生闪爆,导致事故发生。
(二)间接原因。
日照联浩新型建材有限公司落实企业安全生产主体责任不到位,未制定企业应急预案演练方案,未制定热风炉发生事故的现场处置方案,热风炉操作规程编制不合理,无定量检测可燃气体措施。 
(三)事故性质。
该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人员及责任单位的处理建议
(一)免予追究责任人员。
裴运全作为日照联浩新型建材有限公司总经理、实际负责人,负责安全生产工作,本人违章操作,导致事故发生,对事故的发生负直接责任和领导职责,因其在事故中死亡,故不再追究其责任。
(二)对有关单位及人员的处理建议。
1、日照联浩新型建材有限公司落实企业安全生产主体责任不到位,未制定企业应急预案演练方案,未制定热风炉发生事故的现场处置方案,热风炉操作规程编制不合理,无定量检测可燃气体措施,对事故发生负有责任。建议由莒县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对日照联浩新型建材有限公司作出罚款人民币35万元的行政处罚。
2、根据莒县人民政府办公室关于印发《莒县安全生产约谈制度》的通知(莒政办函〔2016〕46号),建议县政府安委会办公室对莒县经济开发区管委安监局主要负责人进行约谈。莒县经济开发区安监局主要负责人向莒县经济开发区管委作出书面检查。
五、事故的防范和整改措施
(一)日照联浩建材有限公司要认真吸取此次事故教训,严格落实安全生产责任制,完善安全操作规程、应急救援预案,加强现场安全管理,对从业人员的安全生产教育培训,加强隐患排查治理和风险分级管控双重预防体系建设,严格执行安全操作规程,严防类似事故的发生。
(二)莒县经济开发区管委要进一步落实属地管理责任,配齐配强安全监管人员,加大安全监管力度,压紧压实企业主体责任,推动企业安全生产稳定向好发展。督促相关企业健全安全生产规章制度,加强企业安全生产管理,强化企业安全风险意识,扎实开展安全生产风险隐患双重预防体系建设。
(三)切实做好安全生产监管工作。各乡镇街道、县经济开发区,各有关部门要深刻汲取“1.1”一般燃气闪爆事故教训,牢固树立安全发展理念和正确的政绩观,按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求,切实落实属地管理责任和部门监管责任,形成安全生产工作齐抓共管的合力。督促企业实施全员安全培训计划,未经培训合格的职工一律不得上岗,切实提高从业人员安全技能、安全意识、守法意识。围绕决胜攻坚战、聚力保平安安全生产集中整治行动,做好当前安全生产监管工作,确保生产安全。
 
 日照联浩新型建材有限公司“1.1”一般燃气闪爆事故调查组
                                           (代章)        2020年4月20日