江苏昆山高新区昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司“10.5”机械伤害事故调查报告

2019年10月5日12时12分左右，位于昆山高新区鹿通路2-1号2号房的昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司发生一起机械伤害事故，造成1名员工死亡。　

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山高新区昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司“10.5”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，昆山高新区安环局副局长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会、昆山高新区安环局相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司是一家有限责任公司，住所：玉山镇鹿通路2-1号2号厂房，法定代表人：徐明华，成立日期：2010年7月2日，经营范围：新型建材砖生产、销售；砂浆、钢材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）安全生产管理情况

该单位设置了安全生产领导小组，配备兼职安全员2人。

该单位签订了安全生产目标责任书，对员工进行了安全生产教育和培训，但未进行考核，作业现场未张贴各类警示标志等。

二、事故经过及应急处置情况

2019年10月5日，昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司加气车间正常作业，吊装机操作工吉福兰负责操作吊装机运送半成品砖，吊装机辅助工罗守月负责将半成品砖送至烘干炉。

作业至12时12分左右，吉福兰操作吊装机正常运行，罗守月在吊装机运行的路线上行走，行走过程中被挤压在吊装机与立柱之间。

事故发生后，吉福兰立即操作吊装机反向运行，罗守月经“120”送至昆山市第一人民医院抢救无效后死亡。

三、监管履职情况

2019年1月份昆山高新区与企业签订了工业企业安全生产目标责任书、3月企业参加了高新区安环局组织的安全生产警示教育活动、5月向企业发放了《高新区安环消领域重大隐患违法行为百日严打整治行动告知书》、9月向企业发放了《昆山高新区工贸领域“防风险、保安全、迎大庆”安全生产专项督导检查工作方案》且企业也上交了《工贸企业“防风险保安全迎大庆”专项自查表》等。

昆山高新区安环局监察科执法人员及网格员分别于2019年3月7日、6月17日、9月17日、10月6日、10月22日对昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司进行安全生产监督检查（复查）和网格巡查，检查过程中对企业存在的私拉乱接、缺少安全警示标志、缺失安全培训台账等安全隐患提出了限期整改要求，并要求企业落实安全生产主体责任、严格落实各项规章制度。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故中死亡人员

罗守月，男，49岁，四川绵阳人，身份证号码：342421******6416。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为120万元（包括死亡赔偿金、医疗费用、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

吉福兰操作吊装机正常运行，罗守月在吊装机运行的路线上行走，行走过程中被挤压在吊装机与立柱之间，导致死亡。

（二）间接原因

1． 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司未制定完善的安全操作规程，作业现场未设置安全警示标志，未按规定对员工进行安全培训，未确保作业人员掌握必需的安全操作技能。

2. 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司主要负责人徐明华未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除存在的事故隐患。

3. 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司生产厂长、兼职安全员陈建国未履行安全生产管理职责，未及时消除存在的事故隐患。

4. 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司班长曹泽彬未履行安全生产管理职责，安全检查不到位，未能及时发现存在的事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，昆山高新区昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司“10.5”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1．罗守月安全意识淡薄，吊装机运行的路线上行走，被挤压在吊装机与立柱之间后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于罗守月已在事故中死亡，建议不追究罗守月相关责任。

2．吉福兰操作吊装机正常运行时，对罗守月站立位置的危险性判断不够，未及时将吊装机停下，导致罗守月被挤压后死亡，对事故发生负有责任。建议昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司对吉福兰进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

3. 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司未制定完善的安全操作规程，作业现场未设置安全警示标志，未按规定对员工进行安全培训，未确保作业人员掌握必需的安全操作技能，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司进行行政处罚。

4．徐明华，昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对徐明华进行行政处罚。

5．陈建国，昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司生产厂长、兼职安全员，未履行安全生产管理职责，未及时消除存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司对陈建国进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

6．曹泽彬，昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司班长，未履行安全生产管理职责，安全检查不到位，未能及时发现存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司对曹泽彬进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

七、事故整改和防范措施建议

（一）督促企业落实主体责任。昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。切实全面落实安全生产主体责任，按规定做好员工的安全教育培训工作，确保员工掌握必需的安全操作技能。要制定完善的安全操作规程，做好作业现场的安全管理工作，及时排除事故隐患。

（二）做好事故警示教育工作。昆山高新区安环局要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。昆山高新区安环局要加强对辖区生产经营单位的监管执法力度，完善执法检查、监督管理、网格化巡查衔接，依法严肃查处发现的各类安全生产违法违规行为，确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。