江苏昆山高新区姜巷路（大众路东）人行道完善原有苗木移植工程“9•5”起重伤害事故调查报告
2019年9月5日14时45分左右，位于昆山高新区姜巷路茗景苑B区北侧绿化带，在苗木移植过程中发生一起起重伤害事故，造成1名作业人员死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山高新区姜巷路（大众路东）人行道完善原有苗木移植工程“9·5”起重伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，昆山高新区规建局副局长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会、市供电公司相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程及协议签订情况
2019年8月6日，昆山高新区绿化路灯管理所接到昆山高新区规建局市政科交办单，交办内容为：因姜巷路（大众路-锦淞路）人行道改造施工，需将道路两侧的树木进行迁移。
昆山市玉山镇建设管理所是昆山市玉山镇人民政府法人单位，昆山市玉山镇绿化路灯管理所是昆山市玉山镇人民政府直属单位（负责绿化养护项目的实施），均由昆山高新区规建局负责管理。因昆山市玉山镇绿化路灯管理所非法人单位，无法作为招标主体，故绿化养护项目以昆山市玉山镇建设管理所作为甲方，由昆山市玉山镇绿化路灯管理所负责实施。
经昆山市玉山镇建设管理所领导班子开会确定，通过邀标的方式进行该工程的发包，经抽签确定中标单位为昆山市金鑫园林景观有限公司。2019年8月22日昆山市玉山镇建设管理所与昆山市金鑫园林景观有限公司签订了《绿化工程施工合同》，约定由昆山市金鑫园林景观有限公司进行姜巷路（大众路东）人行道完善原有苗木移植工程，合同金额为292089元，工期从2019年8月26日至2019年9月10日。双方同时签订了《昆山市玉山镇建设管理所安全生产目标责任书》。
昆山市玉山镇建设管理所将该项目交由昆山市玉山镇绿化路灯管理所实施管理，负责人为副所长沈正华，现场甲方代表为郭玉丰，昆山市金鑫园林景观有限公司该项目的现场负责人为沈利祥。2019年8月23日，昆山市玉山镇绿化管理所就该项目对昆山市金鑫园林景观有限公司进行了技术及安全交底。
该项目实际开工日期为2019年8月27日。
（二）事故单位情况
昆山市金鑫园林景观有限公司是一家有限责任公司，住所：昆山开发区规七路954号，法定代表人：陆继军，成立日期：2001年11月19日，经营范围：绿化工程、园林小品施工、养护，园林景观设计；花卉苗木种植、销售，绿化工具销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该单位主要负责人为总经理沈荣庆。
（三）作业现场高压线情况
事故高压线为10千伏的131经伍线。
电力线路保护区：依据《电力设施保护条例》第十条第一项“架空电力线路保护区：导线边线向外侧水平延伸并垂直于地面所形成的两平行面内的区域，在一般地区各级电压导线的边线延伸距离如下：
1-10千伏 5米、35-110千伏 10米、154-330千伏 15米、500千伏 20米。
在厂矿、城镇等人口密集地区，架空电力线路保护区的区域可略小于上述规定。但各级电压导线边线延伸的距离，不应小于导线边线在最大计算弧垂及最大计算风偏后的水平距离和风偏后距建筑物的安全距离之和”。可认定，事发时作业的范围在电力线路保护区内。
依据《电力设施保护条例》第十七条第（二）项规定：起重机械的任何部位进入架空电力线路保护区进行施工时任何单位或个人必须经县级以上地方电力管理部门批准，并采取安全措施后，方可进行作业或活动。
昆山市玉山镇绿化路灯管理所和昆山市金鑫园林景观有限公司在电力线路保护区域内进行吊装作业前，未办理相关申报手续，施工时未取得相应许可。
（四）汽车吊车情况
事故中涉及的汽车吊车车牌号为苏D30919。事故发生时驾驶员为张健，身份证号码为320722******1657。
张健为昆山市金鑫园林景观有限公司临时雇用的作业人员。
（五）事故中死者死亡原因鉴定情况
2019年9月11日，昆山市公安局吴淞江派出所委托苏州大学司法鉴定中心进行事故中死者段永胜的死亡进行鉴定，2019年11月5日，苏州大学司法鉴定中心出具了《苏州大学司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书》（苏大司鉴定中心[2019]病鉴第507号），经鉴定，死者段永胜左手掌及右手小指、环指掌指关节处皮肤呈电流斑改变。鉴定意见为：死者段永胜符合因遭受电击致急性呼吸、循环功能衰竭死亡。
二、事故经过及应急处置情况
2019年9月5日下午，昆山高新区姜巷路（大众路东）人行道完善原有苗木移植工程正常施工，汽车吊车司机张健操作吊车负责将树木吊装至货车上，昆山市金鑫园林景观有限公司工人段永胜在地面上负责将树木挂在汽车吊车吊钩上，工人马开福在货车上负责将吊钩解开。
作业至当日14时45分左右，段永胜用手去抓住汽车吊车吊钩，准备将树木挂在吊钩上的时候，触电倒地。
事故发生后，昆山市金鑫园林景观有限公司现场负责人沈利祥立即对段永胜进行心肺复苏。之后段永胜被送至昆山市中医医院进行救治，后经抢救无效死亡。
三、监管履职情况
昆山市玉山镇绿化路灯管理所就该项目对昆山市金鑫园林景观有限公司进行了技术及安全交底后，对作业现场进行了安全检查，但未见对作业现场进行相关检查的书面记录。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员
段永胜，男，52岁，河南罗山人，身份证号码：413028******8314。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为97.3万元（包括治疗费用、死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。
五、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
张健在操作汽车吊车作业时，汽车吊车大臂靠近上方的高压线，放电后汽车吊车上的吊钩带电，段永胜用手去抓住汽车吊车吊钩，准备将树木挂在吊钩上的时候触电，导致其死亡。
（二）间接原因
1．昆山市金鑫园林景观有限公司在电力线路保护区域内进行吊装作业前，未办理相关申报手续，施工时未取得相应许可，未对作业现场的危险性进行风险辨识、分析，未对作业人员进行技术及安全交底。
2. 昆山市金鑫园林景观有限公司主要负责人沈荣庆未履行安全生产管理职责，对该工程的安全生产工作检查、督促不够，未及时发现在高压线下作业存在的事故隐患。
3. 昆山市金鑫园林景观有限公司项目现场负责人沈利祥对作业现场安全检查缺失，未能及时发现在高压线下作业存在的事故隐患。
4. 昆山市玉山镇绿化路灯管理所发包的项目，在电力线路保护区域内进行吊装作业前，未办理相关申报手续。
5. 昆山市玉山镇绿化路灯管理所副所长沈正华，负责此项目，在电力线路保护区域内进行吊装作业前，未办理相关申报手续，对施工现场的安全工作检查、督促不够。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，昆山高新区姜巷路（大众路东）人行道完善原有苗木移植工程“9·5”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1．张健在操作汽车吊车作业时，汽车吊车大臂靠近上方的高压线，放电后汽车吊车上的吊钩带电，段永胜用手去抓住汽车吊车吊钩，准备将树木挂在吊钩上的时候触电，导致其死亡，对事故发生负有主要责任。建议昆山市公安局追究张健的刑事责任。
2. 昆山市金鑫园林景观有限公司在电力线路保护区域内进行吊装作业前，未办理相关申报手续，施工时未取得相应许可，未对作业现场的危险性进行风险辨识、分析，未对作业人员进行技术及安全交底，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山市金鑫园林景观有限公司处罚款25万的行政处罚。
3. 沈荣庆，昆山市金鑫园林景观有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，对该工程的安全生产工作检查、督促不够，未及时发现在高压线下作业存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对沈荣庆处罚款2018年年收入30%的行政处罚。
4. 沈利祥，昆山市金鑫园林景观有限公司项目现场负责人，对作业现场安全检查缺失，未能及时发现在高压线下作业存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市金鑫园林景观有限公司对沈利祥进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
5. 沈正华，昆山市玉山镇绿化路灯管理所副所长，负责此项目，在电力线路保护区域内进行吊装作业前，未办理相关申报手续，对施工现场的安全工作检查、督促不够。建议昆山市纪委监委对沈正华进行调查处理。
6. 昆山市玉山镇绿化路灯管理所发包的项目，在电力线路保护区域内进行吊装作业前，未办理相关申报手续，对事故发生负有一定管理责任。建议昆山高新区规建局向昆山高新区管委会作出书面检查，并报昆山市应急管理局备案。
七、事故整改和防范措施建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任。昆山市金鑫园林景观有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。在电力线路保护区域内进行吊装作业前，应取得相应的行政许可。加强对工程项目的安全管理工作，作业前要根据作业现场的实际情况进行风险辨识、分析，做好相应的安全防护。按规定进行相应的技术、安全交底，确保员工掌握必需的安全操作技能。要加强作业过程中的事故隐患排查工作，及时发现并消除各类事故隐患。
（二）做好事故警示教育工作。昆山高新区要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，落实安全生产主体责任，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。昆山高新区规建局要督促管辖的单位落实好项目发包方的安全生产主体责任，应报建的项目要办理施工许可证后方可施工作业。要加强对辖区类似小型工程的监管力度，强化隐患排查治理，重点检查各类小型工程的施工许可情况，防范类似事故的发生，在项目管理过程中对发现的各类安全生产违法违规行为应及时整改，确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。