广东东莞长安镇“10·11”一般起重伤害事故调查报告
2019年10月11日17时58分，东莞市长安镇上沙社区中南南路6号内发生一起工商贸其他行业起重伤害事故，造成一人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，东莞市人民政府于2019年10月14日成立了由长安镇镇委副书记张冲任组长，镇应急管理分局副局长蔡润和、镇市场监督管理分局副局长王建光为副组长，长安镇监察室、总工会、公安分局、应急管理分局、市场监督管理分局、人力资源和社会保障分局有关人员参加的长安镇“10·11”一般起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），聘请专家参与事故技术鉴定，共同开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况及人员基本情况
（一）事故单位情况
1.东莞辰崧塑胶有限公司（以下简称辰崧公司），统一社会信用代码91441900329591563D，类型：有限责任公司（外国法人独资），住所：广东省东莞市长安镇长安步步高路347号1号楼301室，法定代表人：张文桐，注册资本：肆仟肆佰万美元，成立日期：2015年3月9日，营业期限：2015年3月9日至2035年3月9日。经营范围：生产和销售：金属及非金属制品、模具、塑料、光学、机电产品、电子组件及移动通讯系统（含GSM、CDMA、PHS）；房屋租赁。辰崧公司是事发搬运工程的建设单位。
东莞辰崧塑胶有限公司第一分公司为辰崧公司分公司，统一社会信用代码91441900MA53DRL667。经营场所：广东省东莞市长安镇上沙社区上沙中南南路8号2号楼，成立日期：2019年6月21日，经营范围：生产和销售金属及非金属制品、模具、塑料、光学、机电产品、电子组件及移动通讯系统（含GSM、CDMA、PHS）。东莞辰崧塑胶有限公司第一分公司是辰崧公司的分支机构，事故发生地位于辰崧公司第一分公司厂房一楼。
2.深圳市顺景泰搬运有限公司（以下简称顺景泰公司），统一社区信用代码91440300335119214R，类型：有限责任公司，住所：深圳市宝安区沙井街道上寮村广深路303号三楼，法定代表人：李学年，注册资本：伍佰万元人民币，成立日期：2015年4月3日，经营范围：从事装卸、搬运业务；特殊起重工程。许可经营项目：普通货运。顺景泰公司是事发搬运工程的施工单位。
3.深圳市路利通吊装运输有限公司（以下简称深圳路利通公司），统一社会信用代码91440300MA5DLMA578，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：深圳市宝安区松岗街道潭头社区商住楼202房，法定代表人：张景，注册资本：壹佰万元人民币，成立日期：2016年9月26日，营业期限：永续经营。经营范围：搬运装卸；重型机械移位工程；机械设备的租赁；落坑工程；吊装工程；高空作业工程施工；国内贸易；经营进出口业务。就事发吊装工程深圳路利通公司为顺景泰公司提供吊装服务。
4.东莞市路利通吊装运输有限公司（以下简称东莞路利通公司），统一社会信用代码91441900MA52A3JB1Q，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：东莞市长安镇新安社区梅园路一号京都荟商务大厦3楼309，法定代表人：赵占江，注册资本：壹佰万元人民币，成立日期：2018年9月21日，营业期限：长期。经营范围：吊装服务、装卸搬运服务；道路普通货运；机械设备租赁；起重吊装工程施工；高空作业工程施工；货物或技术进出口。涉事汽车起重机登记在东莞路利通公司名下。
（二）事故相关人员情况
1.李学年，男，46岁，深圳市宝安区人，系顺景泰公司的总经理兼主要负责人，主持顺景泰公司的全面工作。顺景泰公司任命李学年为该企业的安全生产第一责任人。
2.陆友文，男，48岁，广东省饶平县人，系顺景泰公司的工程部负责人，顺景泰公司任命陆友文为该企业的安全生产直接责任人，在事故搬运工程中负责事发地的现场管理工作。
3.赵占江，男，35岁，河南省临颍县人，是深圳路利通公司的法定代表人张景的丈夫，也是深圳路利通公司的业务员兼主要负责人，负责深圳市路利通公司的日常管理。另外，赵占江是东莞路利通公司的法定代表人。
4.赵占飞，男，34岁，河南省临颍县人，系深圳路利通公司的汽车起重机的操作人员，同时也是东莞市路利通公司的股东，在事发搬运工程中负责操作汽车起重机。赵占飞持有有效特种作业操作证，批准日期为2017年8月25日，有效日期至2021年8月24日。
5.周俊凯，男，32岁，河南省临颍县人，系涉事汽车起重机的信号工，周俊凯由赵占飞个人口头聘请，没有签订劳动合同或者协议，其工资由赵占飞个人支付。在事发搬运工程中负责事发地厂房三楼的起重机信号指挥及注塑机人力搬运工作。
6.覃东，男，28岁，广东省信宜市人，系顺景泰公司的叉车司机，在事发搬运工程中负责驾驶叉车。覃东持有有效特种作业操作证。
7.梁荣胜（死者），男，27岁，广东省信宜市人，于2019年7月1日与顺景泰公司签订劳动合同，系顺景泰公司的搬运工人，在事发搬运工程中，梁荣胜负责协助叉车将注塑机摆放至托盘平台、一楼地面的托盘平台起吊指示及在平台上升时通过拉绳子的方式使托盘平台保持平稳。
（三）事故工程情况
2019年10月8日，辰崧公司将设备搬迁吊装工程交由顺景泰公司施工，双方签订《设备搬运吊装合同》，施工工程款为19600元人民币（含6%增值税）。施工内容为将报价单（另附）上的设备从辰崧四厂（辰崧公司地址）搬运至长安镇上沙社区中南南路6号辰崧五厂（辰崧公司第一分公司地址，以下简称事发地）各楼层，由乙方（顺景泰公司）购买100万人民币的起重机吊装责任险。双方约定在吊装搬运过程中，如果发生设备以外的安全事故，损失由乙方（顺景泰公司）承担。
2019年10月9日，顺景泰公司制定《东莞辰崧塑胶有限公司注塑机平移、吊装方案》。同日，顺景泰公司就事发搬运工程中注塑机设备的吊装工作联系到深圳市路利通公司，双方签订《吊装合同》，合同显示工作内容为吊装注塑机设备二、三楼，吊装时间为2019年10月11日至2019年10月12日，工作报酬为2300元每台班8小时。事发现场的工作安排、管理及事发地一楼的指挥工作由顺景泰公司完成，事发吊装服务由深圳路利通公司从业人员赵占飞驾驶汽车起重机提供。涉事汽车起重机挂靠于东莞路利通公司名下，实际由赵占飞经营管理。机械叉车、千斤顶、托盘平台、万向轮载板、钢丝绳索、麻绳由顺景泰公司提供。
10月11日早上，顺景泰公司的李学年与6名搬运工人到辰崧四厂搬运机器，其中李学年负责辰崧四厂的现场管理工作；顺景泰公司的陆友文、覃东、梁荣胜及另外4名搬运工人与深圳路利通公司的赵占飞、周俊凯则到事发地开始搬运工作，其中陆友文负责事发地的现场管理工作；覃东负责驾驶叉车将由辰崧四厂搬运过来的注塑机运送至事发地一楼托盘平台上；梁荣胜负责协助叉车将注塑机摆放至托盘平台、一楼地面的托盘平台起吊指示及在平台上升时通过拉绳子的方式使托盘平台保持平稳；赵占飞负责操作汽车起重机；周俊凯在涉事厂房三楼作起重机吊装信号指示并与其余4名搬运工人将上升至三楼的注塑机从托盘平台搬运至指定位置。
4. 现场勘察及事发现场监控视频情况
1.现场勘察情况
（1）事发地位于东莞市长安镇上沙社区中南南路6号东莞辰崧塑料有限公司第一分公司内。涉事吊运设备为全液压汽车起重机（以下简称起重机），制造厂家：三一汽车制造有限公司，车牌号码为粤S91205。该起重机挂牌单位为东莞市路利通吊装运输有限公司，车辆识别代号为LFCNNG6P1J2023217；规格型号：SYM5445JQZ(STC550T)；最大额定起重量：55t；工作幅度：3m（如图1所示）。
图1：全液压汽车起重机
（2）起重机臂架下方地面散落有托盘平台（后经确认为涉事的平台）、注塑机、手拉葫芦和绳索（如图2所示）。
图2：事故现场
（3）平台长6.05m，宽2.40m；平台三面装有可拆卸护栏，护栏高0.83m；平台两侧长边各分部有三个吊点（如图3所示，实际吊运使用两端的吊点）
图3：托盘平台
（4）现场用于吊运平台的取物装置共有四部分组成（如图4所示）：①起重机吊钩；②用于悬挂平台一侧的钢丝绳索；③两台用手拉葫芦；④悬挂手拉葫芦的铁架和钢丝绳索。在吊运时，可通过手拉葫芦调节平台的姿态，保证平台水平。
图4：取物装置
（5）两台手拉葫芦额定起重量为5t（如图5所示）。
图5：手拉葫芦
（6）现场注塑机部分底座的防滑垫脱落（如图6所示）。
现场地面和平台附近有散落的方木，其中一个方木表面可见清晰的压痕（如图7所示）。
图6：注塑机底座防滑垫
图7：方木
2.事发现场监控视频情况
（1）2019年10月11日17时54分22秒（监控时间，下同），覃东驾驶叉车运送其中一台注塑机出现在“矮房前1”的监控画面并在平台前停下（平台一侧朝东南向，一侧朝西北向放置在地上），随后其和梁荣胜一起拆除平台部分栏杆并解除平台西北侧两个吊点的固定。
（2）17时56分28秒，覃东驾驶叉车将注塑机运到平台上方，并将两根木方放置在注塑机西北侧下方；梁荣胜则将两个万向轮载板放置在注塑机中间位置附近下方。之后覃东操纵叉车将注塑机放在木方和万向轮载板上（如图8所示）。
图8：现场视频截图
（3）17时57分20秒，覃东将叉车驶出后与梁荣胜一起将平台西北侧的两个吊点固定好，装上拆除的平台栏杆。
（4）17时58分25秒，梁荣胜站在平台东南侧地上举手示意（如图9所示），随后涉事起重机吊钩上升将平台提起。通过视频可见，平台起吊时东南侧已经离地约0.2m，平台西北侧才开始离地（如图10所示）。对比图9、图10注塑机机门的位置，可知平台已经发生了明显的倾斜，导致注塑机机门向西北侧滑移。
图9：举手示意（起吊过程视频截图）
图10：平台东南侧已离地（起吊过程视频截图）
（5）17时58分33秒，平台离地约0.5m时，注塑机开始滑移，向平台西北侧方向滑出部分跌落地面，平台受注塑机作用向东南侧运动。梁荣胜向下压平台东南侧的栏杆保持平衡，被平台撞击并挤压到一侧墙体上，导致死亡。
（6）在平台起吊过程中，梁荣胜并未通过手拉葫芦对平台进行调整以保持平台水平，也未示意涉事起重机司机停止起升或下降平台。
4. 事故勘察技术分析
事故调查技术组根据现场勘查情况和专家出具的技术分析报告进行了科学分析和讨论，结果如下：
事发时现场人员在进行搬运作业，将注塑机放在平台上并通过涉事起重机提升到三楼。但是在将注塑机放在平台上时，梁荣胜和覃东只在注塑机一侧垫了两根方木，在注塑机中间垫了万向轮载板，大大减少了注塑机与平台的摩擦力；当平台发生倾斜时梁荣胜并未通过取物装置（手拉葫芦）对平台进行调整或示意涉事起重机司机停止起升或下降平台。上述因素导致注塑机向西北侧滑移，平台向反方向东南侧（即梁荣胜所在方向）运动。梁荣胜躲避不及，被平台撞击并挤压在墙上，导致死亡。
二、事故发生经过和救援、善后情况
1. 事故发生经过
2019年10月11日17时56分，现场管理人员陆友文到厂房三楼指挥搬运工人工作。叉车司机覃东在厂房一楼驾驶叉车将一台注塑机搬运至托盘平台上方约30公分距离，随后覃东和梁荣胜将方木和万向轮载板放置在注塑机底部，覃东再驾驶叉车将注塑机放置在方木上方。覃东和梁荣胜系好悬挂托盘平台的绳索，两人装好托盘平台西南侧的护栏后，梁荣胜举手示意起重机起吊，起重机操作员赵占飞驾驶起重机进行起吊。
17时58分33秒，当托盘平台离地约0.5m时，注塑机开始向平台西北侧方向滑移并跌落地面，平台受注塑机反向滑移作用向东南侧倾斜。赵占飞在起重机操作座位上看到注塑机发生移滑便马上停止起吊，此时梁荣胜双手抓住平台东南侧的护栏，平台继续倾斜并将梁荣胜拉离地面，梁荣胜被倾斜的平台撞击胸部并挤压至东南侧的墙上，随后掉落至地面。覃东见状马上跑到梁荣胜旁，见梁荣胜胸口有凹陷和淤青，梁荣胜口吐鲜血。在场的赵占飞拨打了120。
18时12分，医护人员到达现场，医护人员对梁荣胜进行抢救后宣布梁荣胜抢救无效死亡。
18时18分左右，派出所民警到达了现场并对现场进行了围蔽。
（二）应急救援及善后工作情况
事故发生后，公安、应急、市场监督管理分局等部门和属地社区接到通知后迅速派员赶往现场，了解事故的第一手资料，按有关程序上报事故情况。长安镇党委、政府高度重视，迅速成立事故调查组，要求各部门紧密合作，科学研判事故发生原因，做好事故调查及善后工作。
经评估，本次事故应急处置及时、有效。
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
本次事故共造成1人死亡。死者梁荣胜，系事发搬运工程的搬运工人。根据居民死亡医学证明（推断）书显示，死亡原因为胸腔脏器损伤。
（二）直接经济损失
据初步统计，本次事故造成的直接经济损失总计人民币约170万元。
四、事故原因和事故性质
（一）事故原因
1.直接原因
在平台发生倾斜时，注塑机与平台接触面摩擦力不足而发生滑移。梁荣胜未通过取物装置（手拉葫芦）对平台进行调整或示意起重机司机停止起升或下降平台。发生滑移的注塑机对平台产生反作用力，导致平台撞击并挤压梁荣胜致死。
2.间接原因
（1）顺景泰公司安全生产管理不到位，虽安排了专门人员进行现场管理，但未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
（2）顺景泰公司的现场管理人员未能及时制止或纠正梁荣胜违反操作规程（未待起吊物重心平稳就指挥起吊作业）的行为。
（二）事故性质
经调查认定，长安镇“10·11”一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
5. 相关单位履职情况
1.深圳市顺景泰搬运有限公司作为事发搬运工程的施工单位，制定了安全生产责任制度，对从业人员进行安全生产教育和培训，为从业人员提供劳动防护用品并督促从业人员佩戴，制定了安全操作规程和事发搬运工程的施工方案；虽安排了专门人员进行现场管理，但未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
调查组认为深圳市顺景泰搬运有限公司对此次事故负有责任。
2.李学年作为深圳市顺景泰搬运有限公司的主要负责人，已建立、健全该单位安全生产责任制；组织制定该单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施该单位安全生产教育和培训计划；组织制定并实施该单位的生产安全事故事故应急救援预案；及时、如实报告生产安全事故。
调查组认为李学年已履行该公司主要负责人的职责。
3.陆友文作为深圳市顺景泰搬运有限公司的工程部负责人，负责事发搬运工作的现场管理。据调查，陆友文作为现场管理人员，未能及时制止或纠正梁荣胜违反操作规程（未待起吊物重心平稳就指挥起吊作业）的行为。
调查组认为陆友文在此次事故中存在违规行为。
4.东莞辰崧塑胶有限公司
东莞辰崧塑胶有限公司与深圳市顺景泰搬运有限公司签订了《设备搬运吊装合同》，合同中约定了双方的安全责任。事故发生后，东莞辰崧塑胶有限公司对事发现场进行了围蔽，并对事故进行了如实按时上报。
调查组认为东莞辰崧塑胶有限公司已履行该公司的职责。
5.深圳市路利通吊装运输有限公司
深圳市路利通吊装运输有限公司作为事发吊装工程的服务提供单位，已为事发汽车起重机购买吊装责任保险和机动车交通事故责任强制保险。事故发生后，该公司积极配合调查。
调查组认为深圳市路利通吊装运输有限公司已履行该公司的职责。
5. 事故责任的认定和处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对事故相关单位及责任人作如下处理：
1.深圳市顺景泰搬运有限公司作为事发搬运工程的施工单位，虽安排了专门人员进行现场管理，但未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，导致事故的发生，对事故负有责任，建议由应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。
2.李学年作为深圳市顺景泰搬运有限公司的总经理兼主要负责人，已履行该职务的职责，对事故不负有责任。
3.陆友文作为深圳市顺景泰搬运有限公司的工程部负责人，负责事发搬运工作的现场管理，未能及时制止或纠正梁荣胜违反操作规程（未待起吊物重心平稳就指挥起吊作业）的行为，存在违规行为，建议由深圳市顺景泰搬运有限公司对其进行处理。
4.梁荣胜（死者）在平台发生倾斜时未通过取物装置（手拉葫芦）对平台进行调整或示意涉事起重机司机停止起升或下降平台，对事故负有责任。鉴于梁荣胜已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
5.事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
5. 事故防范及整改措施
长安镇“10·11”一般起重伤害事故代价是惨痛的、教训是深刻的，建议事故相关单位和人员切实落实如下事故防范和整改措施：
1.进行爆破、吊装等危险作业的生产经营单位应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；施工单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位岑仔的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
2.作为现场管理人员，应了解并熟悉本单位的安全生产规章制度和操作规程，及时发现并制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
3.从业人员在作业过程中应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品；应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。