上海哲夫机电工程有限公司“8.26”陈关小触电死亡事故调查报告
2019年8月26日下午13时许，南京西路580号仲益大厦46层发生一起生产安全事故。事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币220万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，区应急管理局会同区公安分局、区总工会等部门组成了上海哲夫机电工程有限公司“8.26”陈关小触电死亡事故调查组，同时邀请区监察委派员参加，依法对事故开展了全面调查。事故调查组通过现场勘查、调查询问、调取书证、委托司法鉴定等方式，查清了事故发生经过和事故原因，明确了事故性质，认定了事故责任者，提出了对事故责任者的处理建议以及事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故涉及单位概况
1、上海哲夫机电工程有限公司（以下简称哲夫公司），成立于2003年3月12日，注册地址为崇明区新村乡耀洲路741号5幢2828室，公司类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人石君，经营范围：机电建设工程施工，变配电站的运行管理，从事节能科技，楼宇智能化科技领域内的技术开发，技术咨询，技术服务，技术转让，变配电设备，成套机电自动设备，通讯设备（除卫星电视广播地面接收设施），空调设备，管道，污水处理设备安装，调试，维修，保养，电子与智能化建设工程专业施工，建筑建设工程施工，电力建设工程施工，建筑机电安装建设工程专业施工，输变电建设工程专业施工，防水防腐保温建设工程专业施工，计算机网络工程施工，建设工程施工劳务作业，建筑物清洁服务，电子产品，机械设备，五金交电，建筑材料，纺织品，日用百货、洗涤用品、消防设备、仪器仪表、电力设备、环保设备、机电设备、制冷设备、暖通设备、化工原料及产品（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）的销售，自有设备租赁，汽车租赁，自有房屋租赁。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
2、上海仲晟置业有限公司（以下简称仲晟公司），成立于1996年12月24日，注册地址为静安区南京西路580号2605室，公司类型为有限责任公司（台港澳法人独资），法定代表人刘诗洋，经营范围：向关联公司提供位于静安区南京西路580号22-26层自有办公物业的出租，物业管理。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）合同签订及约定情况
2019年1月15日，仲晟公司、哲夫公司及仲量联行测量师事务所（上海）有限公司（以下简称仲量联行）签订了《仲益大厦低压强电工外包服务合同》，服务期限自2019年1月1日起至2019年12月31日止。合同约定由哲夫公司（乙方）承担仲益大厦低压强电工外包服务，所有派驻员工需持证上岗且服从仲晟公司（甲方）的工作安排并接受仲晟公司的安全管理及监督检查。
仲量联行（丙方）根据和仲晟公司签订的另外一份《仲益大厦物业管理中心专项服务合同》内容，承担为本合同项目提供物业管理专项服务，根据本合同条款向哲夫公司（乙方）支付相关费用，无任何垫资、监管或承担其他连带责任等义务。
哲夫公司还承担三门路497号三D苑和四川北路1800号仲益永安商厦两个项目的低压强电工外包服务，并同意仲晟公司对上述两个项目的电工也有权自行调配。
（三）劳动用工情况
死者陈关小，于2019年5月被哲夫公司聘用，并于2019年7月15日被派往三D苑项目工作，工种为低压电工。8月份，仲晟公司将其调往仲益大厦工作。哲夫公司尚未与陈关小签订劳动用工合同。陈关小2013年7月30日取得上海市安全生产监督管理局颁发的特种作业（电工）操作证，证号31011119560403161801，有效期至2019年7月30日。
二、事故发生经过和应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过和应急救援情况
2019年8月初，因仲益大厦急需安装排风扇的电工操作人员，仲晟公司工程部经理胡辉明向总经理刘文宇申请增派电工。刘文宇表示同意并和胡辉明分别从三D苑项目、仲益永安商厦项目各调派一名电工陈关小和周岗，陈关小和周岗二人于8月4日到岗并开始工作。
8月26日，胡辉明安排陈关小和周岗于当日完成仲益大厦46、47、48三层楼面男女卫生间排风扇的安装。当日下午13时许，二人在46层女卫生间施工过程中，陈关小在吊顶上触电。120救护车到场后对陈关小进行现场施救，但因伤势过重抢救无效，当场死亡。
（二）善后处理情况
事故发生后，哲夫公司、仲晟公司积极开展相关后事处理工作。及时对死者家属开展安抚和沟通，在较短时间内与死者家属达成共识，并签订补偿协议，相关补偿款项已全部支付。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死亡一人，死者陈关小（男，汉族，1956年04月03日出生，户籍地址上海市XX区XX路XX号XX室，身份证号31011119XXXXXXXX18）。
（二）直接经济损失情况
约人民币220万元，主要包括支付死者家属的补助金、抚恤金和丧葬费、事故善后处理事务性费用、委托检测鉴定费用以及罚款等。
四、事故现场勘查、委托检测及司法鉴定情况
（一）事故现场勘查情况
事故发生地位于南京西路580号仲益大厦46层恒大地产集团华东公司办公区一女卫生间内。该卫生间面积约16平方米，进门可见卫生间吊顶中间部分已损坏，损坏区域长约2.2米、宽0.55米，吊顶离地高约2.7米，至房顶间距约1米，吊顶内可见两根电源线，其中一根蓝色的电源线头部已用绝缘胶带包扎，另一根绿色电源线头部绝缘层被剥离，约1厘米长的铜芯外露。卫生间内侧小间内吊顶上有一检修孔，检修孔长宽各0.5米，下方靠墙放有一把金属制人字梯，梯高2.2米，上端宽0.34米，下端宽0.55米。
（二）委托上海市安全生产科学研究所现场检测分析报告
报告分析认为：悬在空中的疑似旧排风扇电源接线有金属导线裸露，在通电情况下，该裸露金属导线有电。在该区域进行带电作业，易发生触电事故。
（三）司法鉴定情况
受事故调查组委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心按照中华人民共和国公共安全行业《法医学尸表检验》标准GA/T149-1996对陈关小尸体进行尸表检验及死因分析。尸体检验发现：死者右手食指近、中节桡侧及左前臂下端伸侧皮肤损伤具有电流斑特征，结合案情，本例符合电击死亡；本例另检见死者尸斑浓重、呈暗红色，双手指甲床发绀，具有电击死亡的一般尸体征象。本例未检见致死性机械性损伤的尸表征象。
鉴定意见：陈关小符合电击死亡。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1、直接原因：
作业人员陈关小安全意识淡薄，无证违规操作，在未切断电源情况下进行排风扇电源线接线作业，右手触及带有220伏电压的裸露电源线头，导致触电死亡。
2、间接原因：
（1）哲夫公司
对特种作业人员安全管理不到位，特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格后上岗作业。主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证书已过期，未严格履行安全生产职责，对特种作业人员审核不严，选派无证员工从事特种作业，未及时消除特种作业人员无证上岗的生产安全事故隐患。
（2）仲晟公司
安全生产管理制度不健全，安全管理不严，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。主要负责人未认真履行安全生产职责，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。工程部经理在组织实施排风扇安装作业过程中，现场安全管理不到位，未严格审核特种作业人员的资质，对作业现场未按规定组织安全检查，未及时发现并阻止特种作业人员冒险违章作业的行为。
（二）事故性质
综上分析，上海哲夫机电工程有限公司“8.26”陈关小触电死亡事故是一起因安全管理混乱，现场安全管理缺失而造成的生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对责任人员的责任认定及处理建议
1、陈关小，特种作业人员。安全意识淡薄，无证违规操作，未按规定切断电源情况下仍然冒险进行排风扇电源线接线作业，右手触及带有220伏电压的裸露电源线头，导致触电死亡。陈关小本人应当承担事故的直接责任，鉴于其已经死亡，建议不予追究责任。
2、石君，哲夫公司法定代表人。主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证书已过期，未严格履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责，对特种作业人员审核不严，选派无证员工从事特种作业，未及时消除特种作业人员无证上岗的生产安全事故隐患。石君对这起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
3、刘文宇，仲晟公司总经理。未认真履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未督促检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。刘文宇对这起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
4、胡辉明，仲晟公司工程部经理。在组织实施仲益大厦排风扇安装作业过程中，现场安全管理不到位，未严格审核特种作业人员的资质，对作业现场未按规定组织安全检查，未及时发现并阻止特种作业人员冒险违章作业的行为。胡辉明对这起事故的发生负有责任，建议仲晟公司根据公司相关规定给予处罚，处罚结果书面报区应急管理局。
（二）对责任单位的责任认定及处理建议
1、哲夫公司，对特种作业人员安全管理不到位，特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格后上岗作业。哲夫公司对这起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
2、仲晟公司，安全生产管理制度不健全，安全管理不严，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。仲晟公司对这起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1、哲夫公司应当认真吸取“8.26”陈关小触电死亡事故的惨痛教训，举一反三。认真学习《中华人民共和国安全生产法》，明确企业在生产经营过程中的安全生产主体责任，树立“安全第一、预防为主，综合治理”的观念，杜绝从业人员无证上岗作业和违反操作规程的行为，切实保障劳动者的人身安全和社会公共安全。
2、仲晟公司应当认真吸取“8.26”陈关小触电死亡事故的惨痛教训，举一反三。认真学习《中华人民共和国安全生产法》，明确企业在生产经营过程中的安全生产主体责任，树立“安全第一、预防为主，综合治理”的观念，建立健全企业各项安全生产管理制度，落实各级人员的安全管理职责，加强对作业现场的安全管理及监督检查，把安全生产工作真正落到实处。