广西柳州市鱼峰区华艺农庄“10·3”溺水事故调查报告

2017年10月3日21时45分，在柳州市洛维路龙化生活区对面，柳州市鱼峰区华艺农庄内，发生1起溺水事故，造成1名14岁男性未成年人死亡。 

　　为查明事故原因，根据《生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，鱼峰区人民政府决定成立柳州市鱼峰区华艺农庄“10·3”溺水事故调查组，开展事故调查工作。调查组成员由区安全监管局、区总工会、区监察局、区人社局、区教育局、区农林水利局、区文体新局、鱼峰公安局等部门组成，邀请区人民检察院反渎职侵权局派员参加。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对柳州市鱼峰区华艺农庄（以下简称华艺农庄）进行了实地勘验，调取了华艺农庄有关资料以及现场视听资料，共对10人进行了调查取证，综合各方面证据，查明了事发经过，分析了事故原因，认定了事故性质，现将有关情况报告如下： 

　　一、基本情况 

　　（一）华艺农庄工商登记情况 

　　华艺农庄于2016年05月25日登记成立。经营场所为柳州市洛维路龙化生活区对面，注册类型为个体工商户，经营者：覃海华，社会信用代码：92450203MA5L38GW7R 1-1，经营范围是葡萄种植，农业观光；卷烟、雪茄烟、罚没烟草制品零售。 

　　（二）事发游泳池警示牌及监控情况 

　　华艺农庄共设置两个游泳池，分别是成人游泳池和儿童游泳池，分别标注了成人游泳池、儿童游泳池，事发的成人游泳池共设置有警示牌8块，警示牌内容：浅水区、水深1米、水深1.4米和水深2米，安装了摄像头8个，从不同角度监控游泳池，监控运行良好。 

　　二、事故发生的经过及救援过程 

　　2017年10月3日21:30分，华艺农庄成人游泳池已经无人游泳，覃冠希、黄玉周、韦佳洲、韦文祝等4人（持四张华艺农庄儿童游泳票）与韦毅阳（持1张华艺农庄游泳季卡）一道进入华艺农庄，华艺农庄工作人员收验票后，验票工作人员告知没有大人陪同不得到成人游泳池游泳，上述5名未成年人进入游泳池大门后，直接到成人游泳池乘坐六角形橡皮船戏水和游泳，当时已经进入农庄晚饭时间，农庄救生员蓝佩智两次驱赶上述5名未成年人离开成人游泳池到岸上，跟5名未成年人讲：起来（回到岸上），我们吃饭了，不给游水了。蓝佩智喊了一次5名未成年人没起来（回到岸上），蓝佩智又喊了一次，喊完第二次蓝佩智等5名未成年人就全部到岸上了，蓝佩智见5名未成年人全部从水中回到岸上了，游泳池内已无人游泳了，就去吃晚饭，5名未成年人回到岸上不久，又偷偷地从游泳池另外一侧无人活动区域绕行回到成人游泳池乘坐橡皮船嬉闹和游泳，约21:45分，除韦文祝外，其他几名未成年人到水中游泳或上岸，橡皮船上只剩下韦文祝，韦文祝自己从橡皮船上下到水中（水深约1.6米），其立即发生溺水，覃冠希发现韦文祝不见了，同时发现游泳池底有个黑影，就划橡皮船过去观察，随后，覃冠希大声喊同去游泳的伙伴，黄玉周立即游到韦文祝溺水的的位置将韦文祝拉到岸边，在场的几个未成年人立即在岸边对韦文祝进行人工呼吸抢救并大声呼喊农庄工作人员，罗奕河听到呼救，立即派所有救生员到现场救护通知拨打“120”求救，经现场急救后交“120”医护人员救治，“120”医护人员将溺水者送至广西脑科医院后宣布溺水者已经死亡。 

　　三、事故造成人员伤亡情况 

　　韦文祝，韦仁纪之子，男，14岁，广西武宣县人，2003年9月出生，就读于柳州市二十四中学初二3班，身份证号码：45222520030925291X，在本次事故中死亡。 

　　四、事故现场情况 

　　1．10月3日近期柳州市天气情况 

　　柳州市，2017年10月1日多云，偏南风1-2级，气温26-34℃；10月2日多云，南风1-2级，气温26-34℃；10月3日，强阵雨转多云，北风，风向角度:351°，风力：微风级，风速:6km/h，全天气温25℃-34℃，气压值：1012，降雨量：9.2mm，相对湿度：70%，能见度:14km，紫外线指数：9，日出时间：06:35，日落时间：18:28，月出时间：16:59，月落时间：03:55。天气炎热，中等强度紫外线辐射、建议着短衫、短裙、短裤、薄型T恤衫等清凉夏季服装。 

　　2.现场勘验情况 

　　10月9日，鱼峰区安全监管局对事故现场进行了勘验并采集了现场事故发生前后的视频。华艺农庄内共设2个游泳池，分别是1个儿童池（水深0.4米），1个成人池（水深1.4-2.0米）事故发生点在成人池靠近南侧部位，水深约1.6米，橡皮船为六边形，最长边2.97米，最短边2.56米，内径（园）1.64米。韦文祝爬下橡皮船时，橡皮船呈倒扣状态（即底面朝上）。 

　　五、事故原因 

　　事故调查组对事故现场进行了勘验，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，对事发原因认定如下： 

　　1.溺水事故发生原因。一是柳州市二十四中学初二3班开办了安全教育课，将安全教育纳入了日常教育范围，教育内容包含了学生在没有家长陪同的情况下不得去游泳，也发放了含有禁止擅自游泳的家长告知书（此告知书由韦文祝的家长签字返回学校），韦文祝在校接受了有关游泳的安全教育，事故发生当天未向家长告知去向，加上不识水性、没有家长陪同擅自与其他未成年人一道到游泳池游泳，不听从农庄验票工作人员关于没有大人陪同不得到成人游泳池游泳的警告，被农庄工作人员驱赶离开成人游泳池后偷偷地从游泳池另外一侧无人活动区域绕行回到成人游泳池乘坐橡皮船并下水游泳导致其溺水事故发生，其故意违反学校有关安全规定、不服从农庄工作人员安全管理、故意绕开农庄工作人员的监管视线的个人行为直接造成了此次事故发生；二是此次事故发生韦文祝的父母（监护人）日常监护有很大关系，监护人未尽到监护人监护职责，日常管教不严也是造成此次事故发生的原因。 

　　2.导致韦文祝溺水后死亡原因。覃冠希等人邀请韦文祝游泳，未相互照顾，韦文祝溺水发生后，覃冠希未向游泳池工作人员呼救，而是叫同伴进行寻找和施救，其施救措施不当，拖延了救护时间，导致韦文祝溺水时间过长抢救无效死亡。 

　　六、事故性质认定 

　　韦文祝的个人故意行为造成了事故发生，其同行未成年人施救措施方法不正确，拖延了救护时间，导致韦文祝抢救无效死亡。验票工作人员已经告知没有大人陪同不准到成人游泳池游泳，游泳池设置了明显的警告牌和水深指示牌，游泳池管理人员对韦文祝等5人的在成人游泳池游泳行为进行了警告和驱离，接到事故发生报告后救援工作开展有序，及时进行了现场处置和救援，结合原因分析，认定鱼峰区华艺农庄“10·3”溺水事故不属于安全生产责任事故。 

　　七、工作建议 

　　调查组对事故从严、延伸调查中，发现华艺农庄存在无培训记录、救生员资料缺失的问题。现提出一下工作建议： 

　　（一）华艺农庄建立健全各项管理制度，加大对员工的管理力度，做好培训记录台账和救生员台账，如实记录各项管理台账，进一步提升管理水平； 

　　（二）华艺农庄加大安全管理力度，严格进入人员的源头管理，加强入池人员的监控； 

　　（三）区教育部门加大对各中小学校安全教育督促，各中小学校加强与学生家长的联系，督促监护人履行监护义务。