江苏昆山金鹰国际乐体健身中心“9·30”淹溺事故调查报告

2019年9月20日21时22分左右，位于青阳城市管理办事处的金鹰国际乐体健身中心发生一起淹溺事故，造成1人受伤，经抢救无效于9月30日11时07分左右死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了金鹰国际乐体健身中心“9·30”淹溺事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市商务局副局长、市文体广旅局副局长、市应急管理局副局长、青阳城市管理办事处副主任任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会、市文体广旅局相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司是一家有限责任公司分公司，营业场所：昆山开发区黄河中路288号2#008-039，负责人：王滨，成立日期：2015年1月14日，经营范围：健身服务；体育咨询（不得从事经纪）；文化艺术交流策划（不含演出经纪）；餐饮企业管理；企业管理咨询；商务信息咨询；健康管理咨询（不得从事诊疗活动，心理咨询）；体育场馆经营管理；高危险性体育项目；游泳场所经营；健身器材的批发、零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司于2018年5月，依法申请取得《高危险性体育项目经营许可证》，许可证编号：32058320180004，许可项目范围：游泳。许可证有效期：2018年4月16日至2021年4月16日。

（二）场所租赁及相关验收情况

2014年10月15日，昆山金鹰置业有限公司与力沃健身管理（上海）有限公司签订了《租赁合同》，约定由力沃健身管理（上海）有限公司租用昆山金鹰置业有限公司位于昆山市黄河中路288号内负一层，编号为2#022-2#038、2#010-2#019、2#008、7-1#001-7-1#004的商铺，总面积为2706.5平方米，租期8年。

2015年2月1日，昆山金鹰置业有限公司正式将位于交付给力沃健身管理（上海）有限公司使用。2015年7月1日签订了《租赁主体变更协议》，租赁主体变更为力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司。

2016年1月5日，力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司取得了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》,编号：苏昆公消安检字﹝2016﹞第007号，使用性质：健身房。

2018年4月16日，力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司取得了《高危险性体育项目经营许可证》，编号：32058320180004，经营场所负责人：徐煜，许可项目（范围）：游泳，期限至2021年4月16日。

（三）现场勘验情况及相关规定

1. 事发地泳池长20米，宽8米，深度1.2米。

2. 有“游泳者须知”警示牌张贴于游泳馆显著位置，写明了禁止潜泳等内容。

3. 根据《全民健身条例》《经营高危险性体育项目许可管理办法》《江苏省体育经营活动监督管理规定》《苏州市体育经营活动管理条例》等法律法规规定，水面面积250平米及以下至少配备3名救生员；250平米以上的，按每增加250平米及以内增配1名救生员的比例，配备救生员。事故发生时仅有救生员汤凯1人在事故现场。

游泳场馆不得开展潜水项目，潜水场所需要根据有关规定，依法取得《高危险性体育项目经营许可证》潜水许可后，方可开展潜水项目。经营者应当就高危险性体育项目可能危及消费者安全的事项和对参与者年龄、身体、技术的特殊要求，在经营场所中做出真实说明和明确警示，并采取措施防止危害发生。

（四）救生员汤凯资质情况

汤凯于2019年7月4日取得了游泳救生员（五级）职业资格证书。

（五）死亡原因

曹潇君的死亡论断：呼吸心跳骤停，心脏停搏复苏成功后，溺水，缺血缺氧性脑病，吸入性肺炎，酸中毒，脑水肿，肠梗阻，多脏器功能障碍。

死亡原因：呼吸心跳骤停。

二、事故经过及应急处置情况

2019年9月20日20时38分，曹潇君进入到力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司游泳池开始游泳。20时50分，曹潇君开始准备练习潜泳，为了在潜水的时候身体不至于上浮，他戴了负重项圈和脚蹼，随后开始在在池底来回潜泳，大约在21时20分，要求救生员汤凯用手机拍他来回潜泳的视频。

在随后潜水过程中，曹潇君并没有探出头呼吸。由于长时间憋气潜水，曹潇君大脑严重缺氧，21时22分左右在泳池中间位置曾试图换气，但并未成功。当班救生员汤凯误以为曹潇君还在练习憋气，直至21时38分，汤凯才意识到曹潇君疑似溺水，遂跳入泳池将其救起。

力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司员工王雅松、徐志东立即为曹潇君做心肺复苏急救处理，并拨打120急救电话，过了十分钟左右，120急救车到达现场，心肺复苏一直持续到120急救人员到达现场。当晚曹潇君被送至市第一人民医院抢救，于2019年9月30日11时07分左右抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故中死亡人员

曹潇君，男，28岁，江苏昆山人，身份证号码：320583******0436。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为150万元（包括治疗费用、死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。

四、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

曹潇君在练习潜泳时，佩戴了负重项圈和脚蹼，在潜水过程中，由于长时间憋气潜水，曹潇君大脑严重缺氧后溺水死亡。

（二）间接原因

1. 力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司在不具备潜水许可的情况下，放任曹潇君进行潜泳。

2. 力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司主要负责人王滨对本单位的安全生产工作督促、检查不够。

3. 力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司游泳部经理刘春伟未按规定安排救生员进行现场监护，在不具备潜水许可且明知不能进行潜水项目的情况下，对曹潇君进行潜泳的行为失察。

4. 力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司救生员汤凯未履行救生员职责，未劝阻曹潇君停止潜泳，在其溺水后未及时采取措施施救。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，金鹰国际乐体健身中心“9·30”淹溺事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1. 曹潇君在练习潜泳时，佩戴了负重项圈和脚蹼，在潜水过程中，由于长时间憋气潜水，曹潇君大脑严重缺氧后溺水死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于曹潇君已在事故中死亡，建议不追究曹潇君相关责任。

2. 汤凯，力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司救生员，未履行救生员职责，未劝阻曹潇君停止潜泳，在其溺水后未及时采取措施施救，对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法追究汤凯刑事责任。

3. 刘春伟，力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司游泳部经理，未按规定安排救生员进行现场监护，在不具备潜水许可且明知不能进行潜水项目的情况下，对曹潇君进行潜泳的行为失察，对事故发生负有管理责任。建议力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司对刘春伟进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

4. 力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司在不具备潜水许可的情况下，放任曹潇君进行潜泳，对事故发生负有主要管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司处罚款25万元的行政处罚。建议昆山市文体广旅局依据相关行业管理规定对力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司进行调查处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

5. 王滨，力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不够，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对王滨处罚款2018年年收入30%的行政处罚。

六、事故整改和防范措施建议

（一）督促企业落实主体责任。力沃健身管理（上海）有限公司昆山分公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要严格按照许可项目经营，加强经营过程中的安全管理和检查工作，配备必需的救生人员，全面落实安全生产主体责任。

（二）做好事故警示教育工作。市文体广旅局、青阳城市管理办事处要将此次事故及时通报给全市各类面向社会开放的室内外人工游泳池、游泳馆等场所经营企业或单位，督促各单位举一反三，自省自警，认真吸取事故教训，防范类似事故发生。市文体广旅局要继续加强游泳场所安全管理，尤其是加大对体育高危行业的检查力度，强化日常执法监管，依法严肃查处各类违法违规行为，确保全市游泳场所安全、有序经营。