广西浦北县一帆矿业有限公司“4•29”事故调查报告
2019年4月29日，广西浦北县一帆矿业有限公司在浦北县福旺镇发生一起事故，造成1人死亡。
一、事故基本情况
（一）事故发生经过。
2019年4月29日上午约8点，在横县天晨矿业有限公司福旺坡心石场（以下简称坡心石场，发包方）矿区外约500米处，广西浦北县一帆矿业有限公司（以下简称一帆公司，承包方）员工关业继操作柳工牌ZL500N轮式装载机搭载冯其良等，从山上运焊接机到山脚下（即尾矿砂石综合治理点），途中下坡时，关业继发现轮式装载机刹车出现异常，但认为还能刹车，没有停止行驶进行检修，继续行驶，在右转进入工棚旁准备卸下焊接机时，关业继操作的轮式装载机刹车失灵，关业继、冯其良立即出声警告正在工棚旁的3名工人，其中2名工人紧急跑开成功避险，另外1名工人董基善被轮式装载机铲斗碰撞到颈部、下颌部等人体部位。
（二）事故救援处置情况。
浦北县福旺镇卫生院接到抢救报警后，迅速派出医护人员赶赴现场施救，现场诊断董基善已死亡。浦北县应急管理局、福旺镇政府、福旺派出所等相关负责人陆续赶赴现场开展应急处置工作。2019年4月30日，一帆公司与死者家属达成补偿协议。
（三）人员伤亡和财产损失情况。
事故造成1人死亡，直接经济损失[1]80多万元。
二、事故原因和性质
（一）事故原因。
关业继发现所操作的轮式装载机存在刹车隐患，没有立即向现场安全管理人员或者该公司负责人报告，且没有停止行驶轮式装载机，出现刹车失灵，发生事故。
（二）事故性质。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第（四）项[2]规定，调查认定，一帆公司“4·29”事故是一起一般生产安全责任事故。
三、事故单位概况
（一）一帆公司情况。
1.一帆公司，2017年10月24日成立，《营业执照》经营范围为“金属、非金属的开采、加工、销售；矿产品、建筑材料、农牧产品、水产品、木材、农用物资、工业材料、电子产品、五金商品、汽车销售。矿山建设规划、设计服务。（依法须经批准的项目，经有相部门批准后方可开展经营活动）”，法定代表人为韦江洪。
2.关业继，为一帆公司员工，持有《建设机械施工作业操作证》，操作项目为装载机操作，操作证编号为2451******193，使用期限为2016年5月16日至2022年5月15日。
（二）坡心石场情况。
2013年6月17日成立，《营业执照》经营范围为“长石露天开采销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）”，负责人为李宁民。
（三）其他相关情况。
1. 2017年8月25日，原浦北县国土资源局（现浦北县自然资源局）下达了《地质灾害隐患整改通知书》，责令坡心石场采取有效措施整改弃土场形成的地质灾害隐患。
2. 2018年9月7日，浦北县水利局印发了《浦北县水利局关于福旺坡心石场水土保持监督检查意见的函》，要求坡心石场综合治理弃土场，消除水土流失隐患。
3. 2018年10月5日，坡心石场（发包方）与一帆公司（承包方）签订了《尾矿砂石处理承包合同》，“第四条：尾矿砂石处理技术要求。承包方按浦北县环保局批准的环评报告表的技术标准要求，将本矿山的尾矿砂石进行综合处理，并接受发包方的安全生产监督。本合同尾矿砂石处理后呈现产品为砂、碎石、片石等。”
4. 2019年1月16日，原浦北县国土资源局（现浦北县自然资源局）出具《浦北县国土资源局关于对福旺坡心石场堆料场尾矿砂石进行综合治理彻底排除地质灾害隐患申请事项的答复》，“为了彻底排除福旺坡心石场堆料场的地质灾害隐患，我局同意你公司和广西浦北县一帆矿业有限公司的合作，将堆料场废弃土石方用车辆或输送设备运送到处理工场，通过机械设备加工成机制砂石等建筑材料和耕植土，彻底解决尾矿废土石方的地质灾害安全隐患。”
5. 2019年4月26日，浦北县自然资源局对坡心石场下达《责令停止矿产资源违法行为通知书》，责令立即停止非法开采建筑用沙的违法行为。浦北县水利局对坡心石场下达《责令改正通知书》，责令停止造成水土流失等违法行为。
四、存在主要问题
（一）未按规定开展员工安全培训。
一帆公司违反《安全生产法》第二十五条第一款[3]规定，未按规定对关业继、冯其良等人员开展岗前培训教育，只是口头简单交代安全注意事项。
（二）发现隐患，未采取措施处置。
一帆公司关业继违反《安全生产法》第五十二条第一款[4]、第五十六条[5]规定，发现所操作的轮式装载机存在刹车隐患，没有立即向现场安全管理人员或者该公司负责人报告，且没有停止行驶轮式装载机，造成发生生产安全事故。
（三）未按规定开展安全检查。
坡心石场违反《安全生产法》第四十六条第二款[6]规定，对一帆公司的安全生产工作缺乏统一协调、管理，未发现一帆公司在员工管理方面较为混乱和不按规定培训等问题。
五、对责任单位和有关责任人员的处理建议
（一）一帆公司和韦江洪、关业继。
依据《安全生产法》第一百零九条[7]规定，对一帆公司处罚款。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项[8]规定，对法定代表人韦江洪、员工关业继处罚款。
（浦北县应急管理局负责）
（二）坡心石场和李宁民。
依据《安全生产法》第一百条第二款[9]规定，责令坡心石场限期改正存在问题，并对坡心石场和负责人李宁民处罚款。（浦北县应急管理局负责）
六、事故防范和整改措施
事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施。其他生产经营单位要举一反三，认真查找问题和隐患，落实防范和整改措施。
（一）推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任。
要建立健全安全生产管理机构，明确职责，依法履职，应突出作业人员的岗前培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
（二）加强现场监管。
要加强现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，及时发现和处置事故隐患。监管部门要加强监管。
（三）强化项目发包或出租的协调管理。
依据《安全生产法》，不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
（四）加强对机械设备维护、保养、检测。
必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。