江西新余华峰特钢有限公司“11·20”灼烫 一般事故调查报告
2017年11月20日4时20分，新余华峰特钢有限公司炼钢工段发生一起灼烫事故，造成1人死亡，直接经济损失约90万元。按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，县政府成立了新余华峰特钢有限公司“11·20”灼烫一般事故调查组，县政府办副主任欧阳小敏为组长，县安监局、县监察局、县公安局、县检察院、县总工会等有关单位派员参加。事故调查组通过调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任者提出了处理建议。
一、事故概述：
1．事故发生时间：2017年11月20日4时20分。
2．事故发生单位：新余华峰特钢有限公司（以下简称华峰公司）。
3．事故单位性质：有限公司。
4．事故发生地点：炼钢工段。
5．事故类别：灼烫事故。
6．事故伤亡情况：死亡1人。
死者基本情况：章爱丽，女，汉族， 41岁，身份证号：，湖北省荆州市人，2017年9月入职华峰公司，任行车操作工。
7．直接经济损失：约90万元。
二、事故单位基本情况
新余华峰特钢有限公司位于分宜县城西工业园区，成立于2004年5月，2017年法定代表人变更为谢晓峰，是一家金属冶炼企业，主要产品为碳结构钢、结构钢、合金结构钢、模具钢和不锈铸钢。公司从业人员100人，年产能力10万吨。
三、事故发生及救援经过
2017年11月20日4时20分左右，在炼钢炉出钢水作业中，行车工章爱丽为节省操作时间，直接用行车悬空吊着钢包接钢水（离地面有近两米的距离），此时行车吊钩的钢丝绳离炉口较近，炼钢炉（炉内有近20吨的钢水）在倾倒钢水时，钢水喷溅到钢丝绳上导致钢丝绳熔断，钢包掉落侧翻，钢水迅速向外倾泻，形成高温热浪，行车操作工章爱丽来不及躲避被灼烫致死。事故发生后，现场人员立即报告了公司领导，公司相关负责人赶赴现场后立即组织抢救并拨打了119火警和120急救电话，县消防人员赶到后扑灭了余火并将章爱丽运至地面，医护人员现场确认章爱丽已死亡。工业园区、县安监局有关领导接报后第一时间赶赴了事发现场察看。
四、事故原因及性质
（一）事故原因
1．直接原因
违章作业是事故的直接原因。章爱丽安全意识不足，为图方便，未按规定先将钢包放置在钢架车上，待钢水倒入钢包后重新起吊转运，而是直接用行车悬空吊住钢包接钢水，导致溅起的钢水将钢丝绳熔断，钢包掉落钢水外溅产生高温将章爱丽灼烫致死。
2．间接原因
（1）安全操作规程不健全。华峰公司未合理制定各岗位安全操作规程，未根据实际编制钢水吊运安全操作规程，钢包应放置于钢架车接钢水等内容未写入操作规程。
（2）现场安全管理不到位。华峰公司夜班无安全管理人员在岗，对生产现场安全检查巡查不够，致使行车工章爱丽心存侥幸，经常性违章作业行为未能及时纠正。
（3）安全教育培训不到位。华峰公司组织从业人员安全教育培训流于形式，致使作业人员安全意识淡薄，对违章作业可能导致的严重后果认识不足，对现场发现的违章行为不制止不报告。
（二）事故性质
经调查认定，新余华峰特钢有限公司“11·20”灼烫一般事故属于生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
1．章爱丽：华峰公司行车操作工。章爱丽安全意识不足，为图方便，违章用行车吊起钢包在起吊状态下接钢水，导致钢丝绳熔断发生灼烫事故，对本次事故负有直接责任，鉴于其在本次事故中已死亡，建议不予追究。
2．谢晓峰：华峰公司法定代表人、总经理，为华峰公司安全生产第一责任人，负责华峰公司的全面工作。谢晓峰对该公司安全管理工作重视不够，安全管理责任落实不到位。对本次事故负有主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）款的规定，建议对谢晓峰处以21600元罚款的行政处罚。
3．华峰公司安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理混乱，安全操作规程不完善，未严格开展从业人员安全生产培训、安全生产隐患排查治理，是事故责任单位。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议对华峰公司处以200000元罚款的行政处罚。
六、防范措施及整改建议
1．严格落实企业安全生产主体责任。华峰公司应明确和细化本企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，其主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。
2．建立健全并落实安全管理规章制度。华峰公司应完善安全生产管理机构，配齐专职安全生产管理人员，制定完善并严格落实安全教育培训、隐患排查治理等各项安全生产管理制度，合理制定各岗位安全操作规程。
3．加强作业现场安全管理。华峰公司应加强作业现场安全监管，落实安全生产日常安全检查巡查制度，加大“三违”行为查处力度，杜绝违章作业行为。
4．加大隐患排查整治力度。华峰公司要开展好安全隐患排查整治工作，立即开展安全整治，梳理各岗位安全操作规程，对岗位进行有害因素辨识，深入排查事故隐患，确保整改落实到位。