浙江八方电信有限公司“6·26”高处坠落死亡事故调查报告

2019年6月26日15时05分许，位于海盐县于城镇江渭村的40米单管塔新建工程施工现场，发生一起生产安全事故，造成一名作业人员死亡。直接经济损失130.12万元。

县应急局接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经县政府授权批准，于2019年6月27日牵头组织县纪委县监委、县总工会、县公安局等部门有关人员成立“6·26”事故调查组，事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，依法对本起事故开展调查。县应急局依法责令浙江八方电信有限公司暂时停止于城镇江渭村的40米单管塔新建工程项目的一切施工活动，并要求查明事故原因，召开安全会议，通报事故情况，吸取事故教训，落实整改措施，明确相关责任。现将调查结果报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故及相关单位概况

1.事故发生单位：浙江八方电信有限公司（以下简称“八方电信”）；住所： 浙江省杭州市余杭区余杭街道城东路3号；法定代表人：叶天云；类型：有限责任公司(中外合资) ；注册资本：18780万元；成立时间：1997年06月27日；统一社会信用代码：91330100143927591H；经营范围：制造:铁塔、电子及通信设备;设计、施工、维护:通信工程,钢结构工程(凭资质证经营);安装:铁塔、构架；……(涉及国家规定实施准入特别管理措施的除外)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。具有通信工程施工总承包壹级资质。

2.监理单位：浙江沸蓝通信工程监理有限公司 （以下简称“沸蓝监理”）；住所：杭州市莫干山路118号 ；法定代表人：张奇；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；注册资本：5000万元；成立时间：2003年06月18日；统一社会信用代码： 913300007511989864；经营范围:通信工程、建筑工程、市政工程、电力工程、信息系统工程的监理,建设项目的咨询服务,编写经济类可行性报告,工程概(预)结决算编审。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。具有通信工程监理甲级资质。

（二）工程合同关系

1.铁塔设备及相关服务采购框架协议。合同编号：CTC-ZBZB-2017-001046；买方：中国铁塔股份有限公司，卖方：八方电信；该协议设备含安装服务。

2.浙江铁塔2019-2021年监理服务集中招标项目框架合同。合同编号：CTC-ZJZJ-2019-000037；委托人：中国铁塔股份有限公司浙江省分公司，监理人：沸蓝监理；监理内容包括：审查施工承包人提交的施工组织设计、审核施工分包人资质条件、在巡视、旁站和检验过程中，发现施工安全存在事故隐患的，要求施工承包人整改并报委托人等。

（三）事故发生时间：2019年6月26日15时05分许。

（四）事故发生地点：于城镇江渭社区40米单管塔新建工程施工现场。

（五）事故等级：生产安全一般事故。

（六）事故类别：高处坠落。

（七）事故性质：责任事故。

（八）死者基本情况：彭世根,男，1972年7月6日生，身份证号码：612525197207062615，住所：湖北省郧西县土门镇茅坪村2组陈家大院29号；在本次事故中受施工队负责人夏建强雇佣从事铁塔安装工作，持有高处作业特种作业操作证。

二、事故经过

2019年6月26日15时05分许，在位于海盐县于城镇江渭村，由八方电信承建的2019海盐县于城江渭社区40米单管塔新建工程施工现场，现场施工人员在采用人工拔杆起吊方式安装40米插接式单管塔，第三段塔体已吊装完成，准备吊装第四段塔体（长度约11.5米、重量1163.6千克），使用卷扬机通过滑轮吊装的方式对拔杆进行提升，四位施工人员分别站在距离铁塔远近不一的四个方位通过松放揽风绳调整拔杆方向，在拔杆提升到位后，塔上作业人员彭世根从塔体筒内爬出，乘登高板（登高板通过绳索系在拔杆滑轮上，登高板上有一根用于固定作业人员的安全带）下降到拔杆底部位置，并通过口头呼喊的方式指挥下方施工人员收放揽风绳来调整拔杆方向，使拔杆底部连接板对准到塔体固定抱箍时，因松放揽风绳未能同步一致，造成拔杆发生重心失稳倾覆，导致彭世根跟随倾覆的拔杆坠落至铁塔底部西北方向地面上（落差约30米）。现场人员立即拨打120将伤者送往海盐县人民医院急救，经抢救无效于16时20分宣布死亡。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1.四名施工人员松放揽风绳未能完全同步一致，造成拔杆重心失稳倾覆。

2.死者彭世根安全意识淡薄，高处作业时未将安全带固定在铁塔的主体结构上。

（二）间接原因

1.八方电信生产安全事故隐患排查治理工作落实不到位，未能及时发现并消除事故隐患。

2.八方电信未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.八方电信未能保证安全生产条件所必需的资金投入，未按照规定提取和使用安全生产费用，专门用于改善安全生产条件。

4.八方电信总经理陈向京未能保证本单位安全生产投入的有效实施，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

四、事故责任

（一）八方电信及其总经理陈向京对本起事故的发生负有主要责任。

（二）施工队长夏建强、现场安全管理员葛鑫校对本起事故的发生负有一定的管理责任。

（三）鉴于彭世根已在本起事故中死亡，不再追究其责任。

五、整改措施及处理意见

（一）建议县应急局对八方电信及其总经理陈向京依法予以行政处罚。

（二）责成八方电信做好以下工作

1.写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜。

2.深刻吸取事故教训，举一反三，加强对从业人员的安全教育，做好安全技术交底，提高安全意识，杜绝违章作业；进一步加强施工作业现场日常安全管理，严格落实危险作业等审批制度，制定完善的安全施工方案，淘汰不符合安全生产条件的设备设施，采取各类安全防护措施，防止生产安全事故发生。

3.开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，及时消除各类事故隐患。

4.对本单位的夏建强、葛鑫校等事故相关责任人作出相应处理。

（四）责成沸蓝监理进一步履行监理职责，督促施工单位认真落实安全生产法律、法规和各项规章制度，切实做好监督管理等工作。