“7·03”中天元物流中心死亡事故调查报告

　2017年7月3日11时许，位于福田区福保街道的福田保税区桃花路8号中天元大厦发生一起事故，造成1人死亡。事故发生后，福田区人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，于2017年7月3日批准成立了“7•03” 中天元物流中心死亡事故调查组，由福田区安监局林志平局长任组长，区安监局、区监察局、区住建局、福田公安分局、区总工会为成员单位的事故调查组对事故进行调查，并邀请区人民检察院派员参与，同时聘请相关专家参与。 

　　一、事故概况 

　　（一）事发时间：2017年7月3日11时03分许； 

　　（二）事发地点：福保街道福田保税区桃花路8号中天元大厦A栋八楼； 

　　（三）事故类别：高坠； 

　　（四）伤亡情况：死亡1人（曹洪彬，男， 49岁，重庆人，汉族）； 

　　（五）直接经济损失：91万元。 

　　二、事故基本情况 

　　（一）事故项目情况 

　　深圳市中天元供应链管理有限公司欲将中天元物流中心的A栋5#货梯改造成客梯，在2017年5月27日与深圳市川西建设工程有限公司签订了《深圳市中天元物流中心A栋5#电梯井道改造施工合同》，合同价款为15万元人民币。 

　　（二）事故相关单位情况 

　　深圳市川西建设工程有限公司，统一社会信用代码（或注册号）为：91440300078984863D，注册住所为深圳市福田区金地一路沙尾西村168－5（168－2背面），企业类型为有限责任公司，法定代表人为朱朝伟；该单位从事房屋建筑工程，室内外装修工程，钢结构工程，市政公用工程，园林绿化工程，结构加固补强工程、建筑防水工程的开发、设计、施工，建筑机械、建筑材料、装饰材料、加固材料、五金材料的销售，国内贸易，经营进出口业务。 

　　三、事故经过 

　　2017年7月3日10时许，深圳市川西建设工程有限公司法人朱朝伟带领工人曹洪彬、赵万龙在A栋八楼5#电梯进行梯门门洞拆除作业。11时许，赵万龙、曹洪彬站在木制简易作业平台上用电钻钻梯门洞口上方的过梁，11时03分许曹洪彬从作业平台下到电梯洞口取一横木，赵万龙继续进行钻梯门洞过梁作业，整条过梁瞬间落下击中曹洪彬，导致曹洪彬从八楼电梯口高坠至电梯间负一楼，现场经120抢救无效死亡。 

　　四、事故现场处置情况 

　　2017年7月3日，中天元物流中心A栋八楼发生高坠事故后，施工单位深圳市川西建设工程有限公司按应急预案处理流程，第一时间上报120、110及深圳市中天元供应链管理有限公司相关负责人，随后福田区安监局、福保派出所、福保街道办的相关工作人员先后赶赴现场，对事故的有关情况展开调查及做好死者家属的善后维稳工作。 

　　五、事故原因分析及性质认定 

　　（一）直接原因 

　　1、电梯门洞拆除作业施工前，未将要拆除的过梁进行回顶处理，电钻钻击过梁产生的震动致使过梁整体脱落墙体。 

　　2、施工人员进入施工危险区域冒险作业。 

　　（二）间接原因 

　　1、未对施工人员进行安全教育培训； 

　　2、电梯井落地架搭设未按专项施工方案施工，电梯井架搭设不规范（无拉结点、未与墙体进行软拉硬顶连接、架体晃动严重）； 

　　3、电梯井架未采取隔层硬防护（模板、脚手板封闭）和软防护（兜网封闭）等封闭措施； 

　　4、施工人员未按规定佩戴使用劳动防护用品； 

　　5、施工现场交叉作业时，现场管理人员对作业环境的安全防范意识不足，未能及时制止和纠正工人的冒险作业行为。 

　　（三）事故性质 

　　这是一起一般生产安全事故。 

　　六、责任认定及处理建议 

　　根据对事故原因的分析，调查组提出事故责任划分及处理意见如下： 

　　（一）事故责任单位 

　　深圳市川西建设工程有限公司，未有效履行企业主体安全生产责任，对作业现场安全管理不到位，未采取有效的技术、管理措施及时发现并消除事故现场存在的事故隐患，未对施工人员进行安全教育培训，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对事故的发生负管理责任，建议由区安监局依法对其进行处理。 

　　（二）事故责任人 

　　1、曹洪彬，系施工现场工人，在施工现场未按规定佩戴劳动防护用品（安全帽），违反操作规程、冒险作业，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。 

　　2、朱朝伟，系深圳市川西建设工程有限公司人法人兼施工现场负责人，未有效履行其岗位职责，未有效落实安全生产责任制度，对施工现场的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，其行为是否涉嫌重大责任事故罪，建议由区公安分局负责立案调查。 

　　（三）相关职能部门 

　　区监察局根据职能对事故中所涉及的有关部门及个人的履职情况进行调查，发现问题启动问责机制。 

　　七、整改措施 

　　（一）施工单位要做好施工前期的准备工作，特别是施工前期作业现场的隐患排查工作；同时，施工单位要严格按照相关法律法规、国家标准，结合行业特点加强从业人员安全教育培训，并为作业人员提供相应的劳保、防护用品。 

　　（二）建设单位要与施工单位进行全面交底，与施工单位共同做好安全管理工作。 

　　（三）建设主管部门要针对零星工程监管机制认真研究，要对近年来监管领域内发生的生产安全事故进行汇总、统计及分析，进一步加强各类施工安全的监管，杜绝同类事故再次发生。 

　　“7·03”中天元物流中心死亡事故调查组 

　　2017年8月8日