“3·27”梅林一村小区死亡事故调查报告

　福田区人民政府： 

　　2017年3月27日9时15分许，梅林街道梅林一村92栋18D发生一宗事故，造成1人死亡。2017年3月28日，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，福田区政府批准成立了“3•27”梅林一村小区死亡事故调查组，由福田区安监局林志平局长任组长，区安监局、区监察局、区住建局、福田公安分局、区总工会派员参加，负责事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参与事故调查工作。  

　　一、事故概况  

　　（一）事发时间：2017年3月27日09时15分许；  

　　（二）事发地点：福田区梅林街道梅林一村92栋18D；  

　　（三）事故类别：高处坠落；  

　　（四）伤亡情况：死亡1人（陈东山，男，53岁，汉族，湖南人）；  

　　（五）直接经济损失：60万元。  

　　二、事故相关单位概况  

　　梅林一村92栋18D业主：潘彩凤，女，汉族，籍贯广东湛江，1983年7月出生，身份证地址为福田区农轩路31号天御香山花园7号楼24B；  

　　自然人：吴志华，男，汉族，籍贯广东雷州，1988年1月出生，身份证地址为广东省雷州市南兴镇东市村28号；  

　　自然人：陈东山（死者），男，汉族，籍贯湖南澧县，1964年2月出生，身份证地址为湖南省澧县杨家坊乡。  

　　三、事故经过  

　　2017年3月21日上午，梅林一村小区92栋18D的业主潘彩凤电话通过老乡介绍找到吴志华，让其将梅林一村92栋18D的室内瓷砖、地板砖等部分建筑构造拆除并将建筑垃圾运送到管理处的指定位置，双方口头商定由吴志华承揽此工程，并现场交付15000元的工钱。3月21日下午，吴志华又将此活以13000元的价格转包给了陈东山并现场支付7000元现金，随后，陈东山先后请来彭晋才、龚永胜和罗国伟一起来做此活。  

　　3月27日上午，陈东山、彭晋才、龚永胜和罗国伟等四人在梅林一村92栋18D室内进行作业。9时15分许，陈东山在阳台处进行防盗网拆除作业时不慎发生高坠，现场经120抢救无效死亡。  

　　四、事故现场处置情况  

　　2017年3月27日9时15分许，梅林一村13区东门岗值班员魏达旺发现92栋大堂门口有人员坠落后，按突发事件处理流程，第一时间上报120、110及管理处相关负责人，随后福田区安监局、住建局、梅林派出所、梅林街道办的相关工作人员先后赶赴现场，对事故的有关情况展开调查及做好死者家属的善后维稳工作。  

　　五、事故原因分析及性质认定  

　　（一）事故原因（详见专家技术分析报告）：  

　　1、直接原因（人的不安全行为）：陈东山在生活阳台处进行临边作业时，未按规定佩带安全防护用品；  

　　2、间接原因：吴志华作为工程的承揽者，将工程转包给他人，未能履行安全生产管理职责，对施工作业现场安全监管不到位，未能及时发现并制止施工作业人员违章作业的行为。  

　　（二）事故性质  

　　这是一起一般生产安全事故。 

　　六、责任认定及处理建议  

　　根据对事故原因的分析，调查组提出事故责任划分及处理意见如下：  

　　（一）事故责任人：  

　　1、陈东山，在临边作业时未按规定佩带劳动防护用品，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。  

　　2、吴志华，作为工程的承揽者，将工程转包给他人，未能履行安全生产管理职责，对施工作业现场安全监管不到位，未能及时发现并制止施工人员违章作业，由安监局依法对其进行处理。 

　　（二）相关职能部门：  

　　区监察局根据职能对事故中所涉及的有关部门及个人的履职情况进行问责。  

　　七、整改措施 

　　（一）住建部门要结合《深圳经济特区物业管理条例》相关要求，研究如何做好辖区居民楼装修工程安全监管工作。同时要吸取事故教训，加强辖区居民楼内作业人员生产安全宣传教育工作，坚决杜绝家居装修作业工程发包给无施工资质的单位或个人，防止同类事故再次发生； 

　　（二）施工作业人员要严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）及相关安全操作规程作业，使用合格的登高工具和佩戴合格的劳动防护用品。 

　　附件：“3·28”事故专家技术分析报告 

　　“3·27”梅林一村小区死亡事故调查组 

　　（福田区安全生产监督管理局代章） 

　　2017年5月22日 

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