“4·02”国际展览中心城市更新项目工地死亡事故调查报告

　　2017年4月2日15时20分许，园岭街道上步路与泥岗路交汇处国际展览中心城市更新项目工地发生一宗事故，造成1人死亡。2017年4月5日，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，福田区政府批准成立了“4•02” 国际展览中心城市更新项目工地死亡事故调查组，由福田区安监局林志平局长任组长，区安监局、区监察局、区住建局、福田公安分局、区总工会派员参加，负责事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参与事故调查工作。 

　　一、事故概况 

　　（一）事发时间：2017年4月2日15点20分许； 

　　（二）事发地点：园岭街道上步路与泥岗路交汇处国际展览中心城市更新项目工地； 

　　（三）事故类别：物体打击； 

　　（四）伤亡情况：死亡1人（邓友田，男，64岁，汉族，湖南东安人）； 

　　（五）直接经济损失：92万元。 

　　二、事故相关单位概况 

　　（一）工程概况 

　　工程名称：国际展览中心城市更新单元基坑支护及土石方工程； 

　　建设单位：深圳晟润丰投资发展有限公司； 

　　施工单位：深圳市基础工程有限公司； 

　　监理单位：深圳市九州建设监理有限公司； 

　　安全监督部门：深圳市福田区施工安全监督站； 

　　机械出租单位：深圳市晟辉机械有限公司； 

　　（二）相关单位概况 

　　深圳市晟辉机械有限公司，统一社会信用代码：91440300066309676L，类型：有限责任公司，法定代表人：胡军岭，注册资本：1000万元，成立日期：2013年04月09日，地址：深圳市光明新区公明办事处楼村社区鲤鱼河工业区振兴路33号第5栋； 

　　深圳市基础工程有限公司，统一社会信用代码：91440300192199279G，类型：有限责任公司，法定代表人：林坚荣，注册资本：10073万元，成立日期：1985年05月03日，地址：深圳市福田区竹子林紫竹六道3号联泰大厦18楼； 

　　深圳市九州建设监理有限公司，统一社会信用代码：91440300192360878C，类型：有限责任公司，法定代表人：李恩君，注册资本： 600万元，成立日期：1991年09月19日，地址：深圳市福田区卓越梅林中心广场（南区）B座17层1701、1710号。 

　　三、事故经过 

　　2017年4月2日15时10分许，深圳市国际展览中心城市更新单元基坑支护、土石方工程项目施工工地基坑内，深圳市基础工程有限公司租用深圳市晟辉机械有限公司的一台TR8341全套管连续入岩机（机体重量100吨，配重20吨，以下简称“入岩机”）在现场进行组装调试完毕后，由操作人员张华明驾驶入岩机向试桩位移动，入岩机前行27.1米时，张华明发现地面松软，立即将入岩机回退5.2米，指挥人员尚增弟安排工人在地面铺垫钢板后，张华明继续驾驶机械向试桩位行驶。当接近试桩位停稳机械后，张华明在调整入岩机立柱垂直度时，立柱突发倾覆，斜撑击中未及时撤离的入岩机杂工邓友田头部，后经120抢救无效死亡。 

　　四、事故现场处置情况 

　　事故发生后，施工单位深圳市基础工程有限公司按事故应急预案，第一时间上报120、110，随后福田区安监局、住建局、园岭派出所、园岭街道办的相关工作人员先后赶赴现场，对事故的有关情况展开调查及做好死者家属的善后维稳工作。 

　　五、事故原因分析及性质认定 

　　（一）直接原因（物的不安全状态） 

　　入岩机在调整稳定过程中，提前解开了固定钻杆与入岩机立柱的捆绑带。  

　　（二）间接原因  

　　一是入岩机行走移位的地面泥土松软，安全防护措施不到位；二是现场作业指挥未及时发现隐患，未平整实泥土松软的地面，第一次行走平移未铺设钢板，第二次行走平移时铺设的钢板厚度未满足技术要求，入岩机移动行走区域的无关作业人员未能撤离至指定安全区域。 

　　（三）事故性质 

　　这是一起一般生产安全事故。  

　　六、责任认定及处理建议 

　　根据对事故原因的分析，调查组提出事故责任划分及处理意见如下： 

　　（一）事故责任单位：深圳市晟辉机械有限公司，系国际展览中心城市更新单元基坑支护及土石方工程内TR8341全套管连续入岩机的租赁兼操作方，在施工作业现场对机械设备安全指挥不当，违反操作规程，对事故的发生负主要责任。由区安监局、区住建局依法对其进行处理。 

　　（二）事故责任人：尚增弟，系深圳市晟辉机械有限公司的总经理兼施工现场机械设备的指挥员，在作业现场指挥不当，地面铺设钢板的厚度未达到规定要求，且入岩机移动行走过程中未将区域内的无关人员撤离至安全区域，对事故的发生负主要责任，由区安监局依法对其进行处理。 

　　（三）事故相关单位 

　　1、深圳市基础工程有限公司，系国际展览中心城市更新单元基坑支护及土石方工程的施工单位，对施工现场安全管理不到位，对事故发生负有责任，由区住建局依法对其进行处理。 

　　2、深圳市九州建设监理有限公司，系国际展览中心城市更新单元基坑支护及土石方工程的监理单位，对施工现场安全监管不到位，对事故发生负有责任，由区住建局依法对其进行处理。 

　　（四）相关职能部门 

　　1、区监察局对事故中所涉及的有关部门及个人的履职情况进行问责。 

　　2、福田公安分局对事故中相关人员（桩机指挥人员尚增弟、桩机操作人员张华明、桩机辅助工邹志勇）是否构成重大安全生产责任罪进行立案调查。 

　　七、整改措施 

　　（一）深圳市晟辉机械有限公司要认真吸取事故教训，加强现场指挥、操作人员安全教育培训，及时消除安全生产事故隐患，杜绝同类事故发生； 

　　（二）深圳市基础工程有限公司要对施工现场采取足够的安全施工措施，加强对外来租赁机械设备的使用、维保、操作等安全管理工作，保证施工现场所有设备、设施等装置保持良好状态，确保使用安全； 

　　（三）深圳市九州建设监理有限公司要进一步加强施工安全监管，严格执行隐患排查制度和跟踪落实隐患整改情况，依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理； 

　　（四）建筑施工行业监管部门要及时对辖区在建工地有无使用同类的机械设备进行排查、核实，并对相关机械设备进行有效的安全评估，将事故防范于未然。 

　　附件：4.02事故专家技术报告 

　　“4·02”国际展览中心城市更新项目工地死亡事故调查组 

　　（福田区安全生产监督管理局代章） 

　　2017年5月26日