中铁二十二局集团第六工程有限公司“3.7”起重伤害一般生产安全事故调查报告

2014年3月7日13时许，中铁二十二局集团第六工程有限公司青岛地铁2号线一期工程土建二标03工区2号竖井，在使用起重设备向横通道底部运送格栅钢架时，钢架坠落致1名工人死亡，直接经济损失约100万元。事故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2014年3月14日，崂山区政府成立了由区安监局、崂山公安分局、区监察局、区总工会和市建委市政工程管理处组成的事故调查组，并邀请区人民检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长李文同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施的建议，并取得一致意见，现将有关情况综合报告如下：

一、事故相关单位情况

（一）事故单位情况

名称：中铁二十二局集团第六工程有限公司

住所：天津市滨海新区塘沽新北路

法定代表人姓名：杨刚

注册资本：壹亿元人民币

公司类型：有限责任公司（法人独资）

经营范围：房屋建筑工程、市政工程、消防工程等。

企业资质：市政公用工程施工总承包壹级资质。

（二）事故相关单位情况

1、青岛地铁集团有限公司，青岛市直企业，住所：青岛市市南区岳阳路10号8号楼，注册资金：肆仟壹佰伍拾玖万圆整，经济性质：全民所有制，经营范围：青岛地铁及沿线的房地产开发工程施工，物业管理等。

2、中铁二十二局集团有限公司，住所：北京市石景山区石景山路35号，法定代表人：刘国志，注册资本：105700万元，公司类型：有限公司（法人独资），经营范围：铁路、地铁、公路、码头、机场、港口、隧道等工程的施工等。取得了安全生产许可证，市政公用工程施工总承包壹级资质。

3、青岛高园建设咨询管理有限公司，住所：青岛市崂山区秦岭路1号，法定代表人：毕兆雁，注册资本：壹仟万圆整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：土木工程建筑监理及技术咨询服务等。

4、中咨工程建设监理公司，住所：北京市海淀区车公庄西路32号，法定代表人：杨恒泰，注册资金：叁仟万元人民币，经营范围：各类工程项目的承包及监理，工程项目策划，技术服务等。

（三）项目承揽及工程概况

2012年12月12日，青岛市地下铁道公司与中国铁建股份有限公司签订了青岛市地铁2号线一期工程土建施工合同，中国铁建青岛地铁2号线项目总部将该土建工程2标段03工区交给了中铁二十二局集团有限公司负责施工管理，具体施工单位为中铁二十二局集团第六工程有限公司,该公司成立了青岛市地铁2号线一期工程土建二标03工区项目部（以下简称“项目部”），中咨工程建设监理公司和青岛高园建设咨询管理有限公司以联合体形式中标作为工程监理单位。

项目部安全管理情况：安全生产责任制、规章制度、操作规程健全，有吊装作业安全操作规程；建立了安全生产教育培训制度，但安全培训考核档案不规范；建立了专门的安全生产管理机构，配备了安全管理人员；主要负责人、安全管理人员经过安全生产知识培训；特种作业人员持证上岗；建立了生产安全事故应急救援预案并定期演练；隐患排查治理档案比较规范，但吊装作业现场安全管理存在漏洞。青岛市地下铁道公司与中铁二十二局集团有限公司定期对项目部进行安全检查，检查有记录，排查出的隐患有整改、有落实。监理单位对施工方案进行了审验，对现场的安全监管职责履行到位。

项目部土建施工当前工作流程：首先由爆破组在井下工作面实施爆破，完毕后由井下挖掘机和铲车将渣料运送至横通道料斗内，通过起重设备吊送到地面；然后地面吊车司机与司索工（信号工）配合，使用起重设备通过竖井向下吊送格栅钢架到横通道底部（地面至横通道底部约20米），横通道底部钢筋支护班组接到格栅钢架后对爆破后的工作面进行支护，以上流程循环作业。

二、事故发生经过和救援情况

2014年3月7日，项目部2号竖井按照工作流程进行正常施工。13时许，井下爆破完毕后，钢筋支护班组开始下井作业，班组长蔡斌峰让陈勇伦上井通知司索工（信号工）杨海涛捆绑事先放好的格栅钢架，由吊车司机徐海华（持特种设备操作证）向井下吊送。陈勇伦发现司索工杨海涛不在，在未经过司索、起重机指挥等相关培训未取得资格证的情况下，擅自使用钢丝绳捆绑格栅钢架，并通知徐海华向2号竖井底部吊送格栅钢架，现场无安全管理人员。通知完毕后，陈勇伦从地面返回竖井底部横通道内准备接应。格栅钢架在吊送过程中由于受作业环境空间限制以及风力作用发生摆动，并与竖井楼梯护栏发生碰撞，导致钢丝绳卡扣脱落，6个格栅钢架坠落至竖井底部后弹起，撞击正在准备接应的陈勇伦头部（佩戴了安全帽），在场的工人发现后立即拨打了120，并将陈勇伦抬到地面，120将伤者送到了青医附院东院进行救治，14时许，陈勇伦经抢救无效死亡。

13时40分，项目部经理周清福向崂山区安全生产监督管理局报告事故情况。崂山区安全生产监督管理局按照规定上报了事故，并将事故情况通报区应急办、公安等相关部门。

青岛市建委、区政府有关领导和各相关部门领导，立即赶赴事故现场，召集事故各相关单位召开现场会，部署事故调查、善后处置、救援等工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡（详细信息见附件2），直接经济损失约100万元人民币。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

钢筋支护工陈勇伦违反了《安全生产法》第四十九条的规定，在未经过专门的培训取得操作资格证的情况下违章进行司索作业，致使钢丝绳捆绑不牢靠；吊车司机徐海华违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）3.0.30的规定，违章作业，未在信号工的指挥下擅自起吊，是导致此起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、项目部安全生产主体责任落实不到位，三级安全教育考核不规范，致使从业人员安全意识淡薄，自我保护意识不强；现场安全管理不到位，没有及时发现和纠正现场司索和吊装作业人员的违章操作行为，是导致此起事故发生的间接原因。

2、项目部经理周清福，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，是导致此起事故发生的间接原因。

综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起由于从业人员违章操作和生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）责任认定

1、陈勇伦，违反了《安全生产法》第四十九条的规定，未严格遵守项目部的安全生产规章制度和操作规程，违章从事司索作业，对该起事故负有主要责任。鉴于陈勇伦已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、吊车司机徐海华，违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）3.0.30的规定，未在信号工的指挥下擅自起吊，在格栅钢架与楼梯护栏发生碰撞时未及时停止作业，对事故负有重要责任。

3、中铁二十二局集团第六工程有限公司项目部，违反《生产经营单位安全培训规定》第四条的规定，三级安全教育不规范，致使从业人员安全意识薄弱；违反《安全生产法》第三十八条的规定，现场安全管理不到位，对从业人员的违章行为没有及时发现并有效地纠正，对该起事故负有次要责任。

4、中铁二十二局集团第六工程有限公司项目部经理周清福，违反了《安全生产法》第十七条第四项，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有领导责任。

（二）处理建议

1、中铁二十二局集团第六工程有限公司，违反了《生产经营单位安全培训规定》第四条和《安全生产法》第三十八条的规定，对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定，给予罚款人民币壹拾贰万元整的行政处罚；

2、中铁二十二局集团第六工程有限公司项目部经理周清福违反了《安全生产法》第十七条第四项的规定，对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项的规定作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

3、建议地铁施工的行业主管部门依据行业管理相关规定对中铁二十二局集团第六工程有限公司项目部存在的问题责令其限期整改。

4、中铁二十二局集团第六工程有限公司项目部要按照规章制度对吊车司机徐海华进行严肃处理，并将处理结果报崂山区安全生产监督管理局。

六、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

（一）项目部要深刻反思和吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任，加大现场安全管理和隐患排查力度，杜绝违章作业，确保安全施工。

（二）项目部主要负责人要认真履行安全生产管理职责，督促和检查本单位的安全生产工作，定期召开安全生产工作会议，及时了解和掌握本单位安全生产管理状况，及时消除生产安全事故隐患。

（三）中铁二十二局集团第六工程有限公司要深刻吸取该事故教训，加强各项目部的安全管理，严格遵守国家和行业有关法律法规的规定，落实安全生产主体责任，杜绝各类生产安全事故的发生。