龙海市紫泥镇“4.12”高处坠落一般生产安全事故调查报告
2019年4月12日9时许，在位于龙海市紫泥镇下楼村的龙海市华福船业有限公司，员工黄全生从高约8.6米的船上坠落至船坞底部受伤，送龙海市第一医院救治后于4月13日死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第十三号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，龙海市人民政府成立了“4·12”事故调查组（以下简称调查组）对该起事故进行调查，由市安办副主任兰宏伟担任调查组组长，成员由市监察委、总工会、应急局、公安局、紫泥镇政府等单位派员组成。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质。现将有关情况报告如下：
一、事故发生相关单位概况
（一）龙海市华福船业有限公司基本情况：龙海市华福船业有限公司（以下简称“华福公司”）成立于2009年5月12日，系有限责任公司，法定代表人吴溪福，注册资本500万元整，《营业执照》统一社会信用代码913506816875470872;营业期限2009年5月12日至2059年5月11日；经营范围：二级IV类钢质一般船舶制造；钢质渔业船舶修造。
（二）厦门安港建设集团有限公司基本情况：厦门安港建设集团有限公司（以下简称“安港公司”）位于厦门现代物流园区（保税区）象兴一路25号5楼B单元之一，成立于2005年7月19日，系有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人丁达忠，注册资本2亿元整，《营业执照》统一社会信用代码91350200776010572B;营业期限2005年7月19日至2055年7月19日。
2019年2月22日，安港公司与华福公司就“安港浚1”船的维修签订了《船舶维修合同》，维修预计总价132.18万元，双方在合同中约定，船舶在厂修理期间，其安全和责任由华福公司负责，安港公司应派人员值班予以配合，共同做好防火、防盗等安全工作。“安港浚1”船于2019年3月3日进入华福公司船坞进行维修。
（三）“安港浚1”船基本情况：“安港浚1”船为耙吸式挖泥船，主尺度为总长94.68米，型宽16.8米，型深7.1米，总吨为3684吨。左侧主甲板边缘因耙管需要移动作业所以未设置安全防护栏。耙管距离主甲板的高度约0.8米，在主甲板上的投影位置距离左侧主甲板边缘约0.7米，左侧主甲板边缘与船坞底部的高度约8.6米。
（四）伤亡人员情况：黄全生，男，汉族，1966年3月9日出生，公民身份住址：湖北省襄樊市襄城区欧庙镇黄桥村1组，系安港公司员工，于2019年3月4日被安港公司指派到“安港浚1”船从事清理卫生等杂活。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2019年4月12日8时40分许，安港公司员工黄全生根据“安港浚1”船大副黄登彪的工作安排，开始在“安港浚1”船进行卫生清理工作。9时许，安港公司员工许建强在“安港浚1”船左侧主甲板进行耙管的检查工作时，看到黄全生从甲板中部的耙管下面钻过去后走到左侧主甲板边缘的位置，许建强未看到黄全生具体在做什么。几分钟后，许建强听到一声喊叫，转头一看只见黄全生从四、五米开外的左侧主甲板边缘坠下后落在了船坞底部。
（二）应急救援情况
事故发生后，“安港浚1”船船长刘俊、大副黄登彪第一时间组织人员把黄全生从船坞底部抬到船台后，华福公司总经理吴溪福立即安排人员和车辆将黄全生送往龙海市第一医院救治。黄全生经救治无效于4月13日3时许死亡。死亡原因经法医学鉴定为“ 黄全生符合高坠致重度颅脑损伤、多发骨折引起创伤性失血性休克、急性呼吸衰竭死亡可能 ”。
接到事故报告后，龙海市应急局、紫泥镇政府、下楼边防派出所等单位立即赶赴现场，了解事故情况，指导落实防范措施和善后工作。
目前事故经济赔偿已经完毕，家属情绪稳定，尸体已火化完毕。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
“4·12”事故造成1人死亡。事故造成的经济损失约110万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
黄全生在“安港浚1”船左侧主甲板边缘作业时，未按安全操作规程的规定佩戴安全带，从甲板边缘坠落后受伤致死，是此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、华福公司虽有制定安全生产规章制度和安全操作规程，并对从业人员进行安全教育和培训，但执行《安全生产法》第四十一条之规定不到位，未能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对该起事故的发生负有管理责任。
2、安港公司所属的“安港浚1”船虽有对船员进行安全生产教育和培训，但未督促船员严格执行相关的安全操作规程，对该起事故的发生负有管理责任。
3、紫泥镇人民政府虽有部署开展安全生产大排查大整治等工作，并组织对辖区内生产经营单位包括华福公司进行安全生产检查，但在开展安全生产宣传、提醒方面做得还不够到位。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定和及处理建议
（一）对相关责任人员的处理意见
1、吴跃进，男，系华福公司安全生产管理人员，未履行《安全生产法》第二十二条规定的职责，未检查本单位的安全生产状况，对事故的发生负有履职不到位责任，依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议由华福公司暂停其安全员职务，并按照内部有关管理规定进行处理。
2、许清辉，男，系华福公司指派到“安港浚1”船维修现场的负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，对该起事故的发生负有一定的领导责任，建议由华福公司按照内部有关管理规定进行处理。
3、黄登彪，男，系“安港浚1”船大副，未督促船员严格执行相关的安全操作规程，对该起事故的发生负有管理责任，建议由安港公司按照内部有关管理规定进行处理。
4、郭瑞强，男，中共党员，系龙海市紫泥镇工业办负责人，其对辖区内企业开展安全生产宣传、提醒方面做得还不够到位，建议责成其向紫泥镇人民政府作出深刻书面检查。
5、余凤章，男，中共党员，系龙海市紫泥镇副镇长，分管工业办，其对工业办开展安全生产宣传、提醒方面做得还不够到位负有领导责任，建议责成其向龙海市人民政府作出深刻书面检查。
（二）对相关单位的处理意见
1、华福公司未能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使从业人员因违规作业而发生事故，对本起事故的发生负有责任，建议由龙海市应急管理局依法依规对其进行行政处罚。
2、紫泥镇人民政府在开展安全生产宣传、提醒工作方面做得还不够到位，建议责成其向龙海市人民政府作出深刻书面检查。
3、有关船舶修造企业安全生产监督管理职责主体，在以前相关部门“三定方案”的主要职责中未明确规定是由哪个单位具体负责。当前正处于机构改革职能调整过程中，相关部门“三定方案”还未正式出台。鉴于上述原因，对船舶修造企业安全生产监督管理职责主体还无法认定，因此不予处理。
五、事故防范和整改措施
（一）落实企业主体责任
华福公司必须深刻吸取此次事故惨痛教训，举一反三，对从业人员加强安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。要进一步落实安全生产隐患排查治理工作，加强作业现场安全管理，督促从业人员严格执行安全生产管理制度和安全操作规程；对作业中存在的问题隐患，要采取切实可行的措施督促整改，确保安全生产。
（二）落实属地管理职责
紫泥镇人民政府要牢固树立安全发展理念，认真贯彻中共中央、国务院办公厅印发的《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，进一步健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，按照属地管理原则，加强对企业安全生产的宣传教育工作，加大对生产经营单位的检查、指导，督促落实安全生产主体责任，坚决防范各类生产安全事故的发生。
龙海市紫泥镇“4·12”高处坠落
一般生产安全事故调查报告技术专篇
2019年4月12日9时许，在位于龙海市紫泥镇下楼村的龙海市华福船业有限公司发生一起死亡1人事故，经济损失约110万元。事故调查技术专篇如下：
一、事故发生经过和应急救援情况
2019年4月12日8时40分许，安港公司员工黄全生根据“安港浚1”船大副黄登彪的工作安排，开始在“安港浚1”船进行卫生清理工作。9时许，安港公司员工许建强在“安港浚1”船左侧主甲板进行耙管的检查工作时，看到黄全生从甲板中部的耙管下面钻过去后走到左侧主甲板边缘的位置，许建强未看到黄全生具体在做什么。几分钟后，许建强听到一声喊叫，转头一看只见黄全生从四、五米开外的左侧主甲板边缘坠下后落在了船坞底部。事故发生后，“安港浚1”船船长刘俊、大副黄登彪第一时间组织人员把黄全生从船坞底部抬到船台后，华福公司总经理吴溪福立即安排人员和车辆将黄全生送往龙海市第一医院救治。黄全生经救治无效于4月13日3时许死亡。
二、事故现场相关情况
“安港浚1”船为耙吸式挖泥船，主尺度为总长94.68米，型宽16.8米，型深7.1米，总吨为3684吨。左侧主甲板边缘因耙管需要移动作业所以未设置安全防护栏。耙管距离主甲板的高度约0.8米，在主甲板上的投影位置距离左侧主甲板边缘约0.7米，左侧主甲板边缘与船坞底部的高度约8.6米。
三、事故技术分析意见
黄全生在“安港浚1”船左侧主甲板边缘作业时，未按安全操作规程的规定佩戴安全带，从甲板边缘坠落后受伤致死，是此次事故发生的直接原因。
龙海市紫泥镇“4·12”高处坠落
一般生产安全事故调查报告管理专篇
2019年4月12日9时许，在位于龙海市紫泥镇下楼村的龙海市华福船业有限公司发生一起死亡1人事故，经济损失约110万元。事故调查管理专篇如下：
一、事故发生经过和应急救援情况
2019年4月12日8时40分许，安港公司员工黄全生根据“安港浚1”船大副黄登彪的工作安排，开始在“安港浚1”船进行卫生清理工作。9时许，安港公司员工许建强在“安港浚1”船左侧主甲板进行耙管的检查工作时，看到黄全生从甲板中部的耙管下面钻过去后走到左侧主甲板边缘的位置，许建强未看到黄全生具体在做什么。几分钟后，许建强听到一声喊叫，转头一看只见黄全生从四、五米开外的左侧主甲板边缘坠下后落在了船坞底部。事故发生后，“安港浚1”船船长刘俊、大副黄登彪第一时间组织人员把黄全生从船坞底部抬到船台后，华福公司总经理吴溪福立即安排人员和车辆将黄全生送往龙海市第一医院救治。黄全生经救治无效于4月13日3时许死亡。
二、“安港浚1”船维修管理情况
“安港浚1”船系安港公司船只，为耙吸式挖泥船，主尺度为总长94.68米，型宽16.8米，型深7.1米，总吨为3684吨。
2019年2月22日，安港公司与华福公司就“安港浚1”船的维修签订了《船舶维修合同》，维修预计总价132.18万元，双方在合同中约定，船舶在厂修理期间，其安全和责任由华福公司负责，安港公司应派人员值班予以配合，共同做好防火、防盗等安全工作。“安港浚1”船于2019年3月3日进入华福公司船坞进行维修。
三、企业安全生产管理情况
华福公司、安港公司均有制定安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，有建立安全生产教育和培训、安全检查、安全会议等台账。安港公司有对“安港浚1”船的船员进行安全生产教育和培训。
安港公司“安港浚1”船维修现场负责人为马驰，船长为刘俊，大副为黄登彪。
华福公司总经理为吴溪福，安全生产管理人员为吴跃进，“安港浚1”船维修现场负责人为许清辉。
四、事故管理分析意见
华福公司虽有制定安全生产规章制度和安全操作规程，并对从业人员进行安全教育和培训，但执行《安全生产法》第四十一条之规定不到位，未能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对该起事故的发生负有管理责任。
附件：1.事故调查组人员名单
2.事故现场示意图
3.法医学尸体检验鉴定书
龙海市“4·12”事故调查组
2019年5月27日